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关于进一步加强医疗保险监督检查工作的通知(咸医保发〔2016〕3号)
〖时间:2016-1-22 18:30:17 | 浏览:5878
 
各县市区医疗保险经办机构,市本级各定点医疗机构:
    为进一步加强医疗保险基金监管,促进定点医疗机构规范使用医疗保险基金,维护医疗保险基金的健康运行,在执行2016年度医疗服务协议基础上,就监督检查有关工作做如下要求:
    一、统一思想,强化认识
    医疗保险是事关民生的重要工作,加强医保基金的监督管理,确保基金安全、平稳运行,是构建和谐社会的必然要求,是维护广大参保人员切身利益的重要保障。各定点医疗机构要统一思想,提高认识,充分认识加强医疗保险监督检查工作的现实迫切性,要加强合作,履职到位,切实增强医保工作的责任感和使命感。
    二、加强医疗保险监督检查工作的具体措施
    1.增加检查人员力量。各县市区医疗保险经办机构要充分发动全体工作人员及借助社会第三方力量(如社会监督员、聘请医疗专家、委托保险公司等)参与到监督检查工作中,加大对定点医疗机构检查的广度和深度。
    2.加大检查力度。各县市区医疗保险经办机构除开展日常监督检查工作外,还要组织单位全体职工和第三方协作力量采取“不定时间、不定人员、不定医院”的方式或其他灵活多样的检查方式加大对定点医疗机构违规医疗服务行为的检查力度。
    3.加大对违规医疗服务行为处理力度。各定点医疗机构应强化对参保人员的身份核查,严格出入院标准,严禁小病大养、分解住院、挂床住院等违规医疗服务行为,对查实的违规医疗服务行为除严格按照签订的服务协议执行外,还要以简报、行文、媒体公布等形式进行通报。情节严重的,除建议市人力资源和社会保障局取消其定点资格还将联系相关执法部门进行联合审计、检查,对查实的违反医疗保险法律法规,涉嫌构成犯罪的移交司法机关。
    4.加强宣传和舆论引导,形成共同维护基金安全的良好社会氛围。各县市区医疗保险经办机构要通过网络、报刊、广播、电视等多种渠道,加大社会宣传力度,增进社会各方面对医疗保险政策的了解和支持,共同维护基金安全。
    三、检查的重点内容
    2016年我市医疗保险基金监督检查工作将继续以政策为依据,以协议为原则,紧紧围绕“总额控制”结算办法,重点抓好以下各项监督检查工作:
    (一)对定点医院监督检查的主要内容
    1.借卡住院;
    2.伪造各种医疗文书套取医疗保险基金的;
    3.减免起付标准金、个人自付比例金等参保患者应承担的医疗费用自付部分的;
    4.将不符合住院条件的或降低收治入院标准将参保人员收入住院的、小病大养的;
    5.分解住院;
    6.挂床住院。下列情况均可视为挂床:住院期间未进行实质性的检查和治疗,或仅有可在门诊完成的检查、化验及治疗;患者未在病房且无合理理由者;累计请假2天以上者;
    7.无诊断依据或诊断依据不足收治入院的;
    8.将本应由定点医疗机构承担的费用由个人承担的;
    9.将本应由参保人员自负的费用纳入医疗保险支付的;
    10.多收费、乱收费、分解收费、参照收费、高套标准收费、重复收费等;
    11.过度检查、过度治疗或不合理检查、治疗的;
    12.违反门诊特殊病政策规定的违规医疗服务行为;
    13.经查实的其他违规医疗服务行为。
    对在检查中查实的不在床人数占到科室应在床人数30%的,除按协议扣除医疗保险基金支付费用并扣除相应违约金外,科室在一个月内不得收治医保住院患者。
    (二)做好对总额控制各项指标的监管
    1.关于病历抽查指标
    各县市区医疗保险经办机构每月应按住院人次不低于5%的比例随机抽查病历(不含日常检查已抽查病历)扣除不合理费用,不合理费用=上月应付某定点医疗机构医疗统筹费用总额×(按比例抽查病历不合理费用÷抽查病历报销范围内实际发生费用总额×100%)。
    抽查病历不合理费用主要包括:
    (1)入院诊断指征不充分应扣除费用;
    (2) 与病情无关的检查、治疗、用药应扣除费用;
    (3)收费与医嘱不符应扣除费用;
    (4)药品价格超过物价部门规定加价应扣除费用;
    (5)材料价格超过物价部门规定加价应扣除费用;
    (6)其它情况应扣除费用。
    2.转往咸阳市以外定点医疗机构,转院率超过规定比率(5%)超过部分应扣除费用,应扣除费用=某定点医疗机构上月超规定转院人次(实际转院人次-实际住院人次×5%)×该定点医疗机构上月次均住院统筹费用。
    3.参保人员投诉经核实后应扣除费用,扣除费用=投诉人次×3×该定点医疗机构上月次均住院统筹费用。
    4.2016年重复住院率超过规定应扣除费用,应扣除费用=该定点医疗机构2016年度住院人次×(重复住院率-规定重复住院率)×该定点医疗机构2016年度次均住院统筹费用。
    5.2016年住院人次超过规定应扣除费用,扣除费用=该定点医疗机构2016年度次均住院统筹费用×[该定点医疗机构2016年度实际住院人次-该定点医疗机构(职工下浮10%后)前三年平均住院人次]-重复住院率超过规定应扣除费用。
    6.2016年次均住院统筹费用超过该医院前三年平均次均住院统筹费用超过部分应扣除费用,扣除费用=(该定点医疗机构2016年度住院人次-重复住院率超过规定住院人次-住院人次超过规定超过部分住院人次)×[该定点医疗机构2016年度次均住院统筹费用-该医院前三年平均次均住院统筹费用×(1+ 2016年全国CPI增长率)]。
    四、严格标准,狠抓落实
    希望各县市区医疗保险经办机构高度重视医疗保险监督检查工作,主任作为第一责任人,要对监督检查工作建立长效机制,要根据2016年度医疗服务协议书及总额控制结算办法,制定出今年监督检查工作的计划、目标及具体措施,加强基金监督,确保基金安全。
    各定点医疗机构要组织工作人员认真学习《关于2016年度城镇基本医疗保险费用实行总额控制结算的通知》(咸医保发〔2016〕1号)及医疗保险政策、协议内容并严格执行,提高自律意识,不断规范医疗服务行为,保障医疗保险基金合理使用,安全运行,确保基金收支平衡。

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