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咸阳市城镇职工居民大病保险暂行办法(咸政办发〔2013〕68号)
〖时间:2013-6-18 17:05:36 | 浏览:14740
 
    第一条 为了减轻参保城镇职工、居民大病医疗费用负担,解决群众因病致贫、因病返贫问题,建立健全多层次的医疗保障体系,根据国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会[2012]2605号)、《陕西省发展改革委等六部门印发<关于开展城乡居民大病保险工作的实施方案>的通知》(陕发改医改[2012]1793号)和《陕西省人力资源和社会保障厅办公室关于进一步做好城镇基本医疗保险重大疾病保障有关工作的通知》(陕人社办发[2013]3号)等文件要求,结合实际,制定本暂行办法。
    第二条 城镇职工大病保险资金筹集标准为8元/人、月,从城镇职工基本医疗保险基金累计结余中提取;城镇居民大病保险资金筹集标准为24元/人、年,从城镇居民基本医疗保险基金中提取。参保城镇职工、居民个人不缴费。
    第三条 城镇职工、居民大病保险实行市级统筹。
    第四条 城镇职工、居民大病保险用于解决城镇职工、居民参保年度内个人自付部分费用中的合规医疗费用累计超过1万元(简称大病保险起报点)以上部分。
    第五条 合规医疗费用是指参保职工、居民在一个参保年度内,由城镇职工、居民基本医疗保险基金及大额医疗补助基金支付后由参保职工、居民个人自付的符合我市城镇职工、居民大病保险支付范围的费用。
    第六条  城镇职工、居民大病保险不予支付的范围同现行城镇职工、居民基本医疗保险、大额医疗补助政策不予支付范围。
    第七条  超大病保险起报点的合规医疗费用,大病保险基金按下表规定支付。
超起报点合规医疗费用(元)
城镇职工大病保险基金支付比例(%)
城镇居民大病保险基金支付比例(%)
5000以下(含)
60
50
5000—10000(含)
65
55
10000—20000(含)
70
60
20000—30000(含)
75
65
30000—40000(含)
80
70
40000以上
85
75
    第八条  设立城镇职工、居民大病保险基金专户,分别单独建帐,单独运行、独立核算,不得相互挤占、挪用。
第九条  城镇职工大病保险由市人力资源和社会保障部门承办。城镇居民大病保险由市政府通过招标形式选定一家商业保险机构承办,并报省医改办审定后与其签订承办合同。
    第十条  城镇居民大病保险招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏。
    第十一条  承办城镇居民大病保险商业保险机构必须具备以下基本条件,在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉,具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力,配备医学等专业背景的专职工作人员,经其总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持,能够实现大病保险业务单独核算,符合保监会规定经营健康保险的必备条件。
    第十二条  坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则,建立健全招标机制,规范招标程序。将投标人的服务质量和管理水平作为招标文件和综合性评价的重要指标,择优选择商业保险机构,中标结果向社会公示。
    第十三条  中标商业保险机构应与招标单位签署承办合同,明确双方的责任、权利和义务,合同期限为1年。商业保险机构应遵循收支平衡,保本微利原则,盈利率不得高于4%。着眼大病保险的长期稳定运行,切实保障参保居民实际受益水平,合同双方应在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保人权益的情况时,合同双方可以提前终止或解除合同,并依法追究其法律责任。
    第十四条  加强大病保险与城镇职工、居民基本医疗保险、大额补助保险经办服务的衔接。经有关部门授权,商业保险机构可依托城镇居民医疗保险业务经办信息系统进行必要的信息交换和数据共享。按照“一站式”服务模式,提供即时结算服务和异地结算服务,确保参保患者方便及时享受大病保险待遇。
    第十五条  大病保险与基本医疗保险协同推进支付方式改革,完善服务流程,简化报销手续,按照诊疗规范和临床路径,规范大病保险服务行为,又要控制医疗费用。商业保险机构要加强管理,控制风险,降低管理成本、提升服务效率,加快结算速度,依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。
    第十六条  市人力资源和社会保障行政部门为城镇职工、居民大病保险主管部门。负责对承办城镇居民大病保险商业保险机构招标的组织实施,建立日常检查、投诉受理制度,督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平,并对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为进行查处,维护参保城镇人员的利益和信息安全,及时对违法违约行为处理。商业保险机构监督管理部门要做好对商业保险机构从业资格的审查、服务质量与日常业务的监管,加强偿付能力和市场行为监控。财政部门加强对大病保险招投标活动和基金运行情况的监督检查,完善大病保险的财务和会计制度,加强基金监管。审计部门按规定进行严格审计。
    第十七条  市人力资源和社会保障行政部门应建立起以保障水平和参保城镇居民满意度为主要内容的考核办法,采取多种方式加强监督管理,严格防控不合理医疗行为和费用,保障医疗服务质量。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用,积极与有关部门密切配合,切实加强对相关医疗服务和医疗费用的监管。
    第十八条  市人力资源和社会保障部门应当将与商业保险机构签订协议的情况,以及城镇职工、居民大病保险筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等信息向社会公开,自觉接受社会监督。
    第十九条  市人力资源和社会保障部门结合我市社会发展水平,城镇职工、居民大病医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用等情况,适时对城镇职工、居民大病保险资金来源、筹集标准、起报点、大病保险基金支付比例和城镇职工、居民大病保险不予支付的范围等进行调整。
    第二十条  本办法自2013年1月1日起施行,有效期2年。
 

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