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咸阳市城镇居民基本医疗保险政策(2012)
〖时间:2012-3-14 15:04:13 | 浏览:20557
 
    根据《咸阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(咸政发〔2007〕75号)、《咸阳市城镇居民基本医疗保险实施细则》(咸劳社发〔2007〕214号)、《关于咸阳市城镇居民基本医疗保险有关政策调整的补充通知》(咸劳社发〔2008〕295号)、《关于调整我市城镇居民基本医疗保险有关政策的通知》(咸人社发〔2009〕302号、咸人社发〔2011〕391号)制定本政策。
                                                          参保与缴费
    第一条  咸阳市城镇居民基本医疗保险参保范围:
    (一)我市辖区内未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的具有城镇户籍、18周岁以上的城镇非从业居民。
    (二)具有我市城镇户籍,在我市辖区内中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生。下同)、定居的少年儿童。
    (三)不属我市城镇户籍,父母在我市辖区内就业,且有一方参加了我市城镇基本医疗保险,随父母在我市辖区内生活、上学18周岁(含18周岁)以下的农民工子女。
    (四)转为我市城镇户籍的被征地农民和户籍新转入我市的城镇居民,按自然年度转换可以参加城镇居民基本医疗保险。
    (五)我市辖区内的国有关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加城镇职工基本医疗保险确有困难的,由市政府报经省人民政府批准后,可参加城镇居民基本医疗保险。
    (六)原城镇集体企业没有参加城镇职工基本医疗保险的退休人员、下岗失业人员和进城务工、未参加新型农村合作医疗的农民工,可参加城镇居民基本医疗保险。
    (七)达到法定退休年龄且未参加城镇职工基本医疗保险的城镇人员,可以在户籍所在地参加城镇居民基本医疗保险。
    (八)灵活就业人员可自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。
    (九)待产产妇办理入院手续时,可为即将出生的新生儿办理参保手续,新生儿出生后即可享受城镇居民基本医疗保险待遇。
    (十)参加城镇职工基本医疗保险的各类人员(上述五、六、七、八条涉及到的人员除外),原则上不得转入或重新参加城镇居民基本医疗保险;参加城镇居民基本医疗保险的人员稳定就业后,应随所在单位参加城镇职工基本医疗保险,并退出城镇居民基本医疗保险。
    第二条  全市城镇居民基本医疗保险实行市级统筹。
    第三条       18周岁以上城镇居民基本医疗保险费按自然年
度征缴,每年9月1日至12月31日为下年度缴费期。18周周岁以下(含18周岁)城镇居民基本医疗保险费按学年征缴。
    第四条       参保城镇居民已缴纳次年医疗保险费,在当年12月31日前(含12月31日)死亡的,由其家属持死亡户口注销证明,于60日内到参保所在医疗保险经办机构办理个人缴费全额退费手续。
    第五条  参保年度内被本市以外大中专院校录取、参军或就业的参保学生,当年缴纳的医疗保险费不予退还。参保年度内稳定就业并参加了城镇职工基本医疗保险的参保居民当年缴纳的城镇居民基本医疗保险费不予退还。
    第六条  咸阳市城镇居民首次参保时须提供以下资料:
    (一)居民持身份证(无身份证的学生、儿童提供身份证号码)即可参加城镇居民基本医疗保险。
    (二)低保人员提供上月由民政部门发放的领取城市居民最低生活保障金存折、本人身份证。
    (三)重度残疾人提供二级以上《中华人民共和国残疾人证》、本人身份证(无身份证的学生、儿童除外)。
    (四)三无人员(即同时具备无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人三个条件)提供本人身份证、社区、街道(乡镇)、县市区民政部门出具的证明。
    (五)低收入家庭60周岁以上的老年人提供本人身份证、社区、街道(乡镇)、县市区民政部门审核的低收入证明。
    (六)丧失劳动能力的残疾人提供《中华人民共和国残疾人证》、本人身份证、社区、街道(乡镇)、县市区民政部门审核的证明。
    (七)属本市城镇集体户籍的中专、技校学生,由学校统一组织,提供集体户口簿(卡)、学籍证明等相关资料。
    (八)新生儿由其父母提供户口本。
    (九)参保人员近期二寸免冠证件照片1张(三岁以下幼儿提供1张二寸母子或父子照片)。
    上述(二)、(三)、(四)、(五)、(六)类人员参保前由所在社区公示一周,无异议后参保并由社区提供公示证明。
    第七条  续保缴费时须提供以下材料:
    (一)低保人员续保缴费时须提供续保缴费上月领取低保金发放存折。
    (二)低收入家庭60周岁以上的老年人提供本人身份证、社区、街道(乡镇)、县市区民政部门审核的低收入证明。
    第八条  新参保城镇居民在社区劳动保障服务站(所)填写《咸阳市城镇居民基本医疗保险参保登记表》,社区劳动保障服务站(所)审核参保人员资格。
    第九条  参保登记结束后,城镇居民持社区打印的缴费单据在指定银行缴纳基本医疗保险费,医疗保险经办机构复核相关资料并确认缴费后,将参保居民的医疗保险卡下发到社区劳动保障服务站(所),参保居民领取医疗保险卡。
    大、中专、技校学生由学校统一到所在社区按上述程序办理。
    第十条  咸阳市城镇居民参加基本医疗保险的缴费标准:
    (一)城镇非从业居民(18周岁以上)个人每年缴纳160元。
    其中,对属于低保对象、重度残疾人(持有二级以上《中华人民共和国残疾人证》)、低收入家庭60周岁以上老人的困难城镇居民个人缴纳100元;对属于丧失劳动能力的残疾人和“三无”人员的个人缴费部分,由政府全额给予补助,从城市医疗救助资金中列支。
    (二)城镇中小学阶段的学生、少年儿童(0-18周岁)个人每学年缴纳20元。
    其中,对属于低保对象、低收入家庭、重度残疾(持有二级以上《中华人民共和国残疾人证》)的中小学阶段的学生、少年儿童个人缴纳10元。
    第十一条 财政补助资金随国家政策适时调整,由各级财政按年度直接划拨到市城镇居民基本医疗保险基金财政专户。
    第十二条咸阳市城镇居民基本医疗保险基金按照“收支两条线”的规定,实行财政专户管理,单独建帐核算,封闭运行。
第十三条  城镇居民基本医疗保险缴费标准需要调整时,由人力资源和社会保障行政部门会同有关部门提出具体方案,报经市人民政府批准后实施。
基本医疗保险待遇
    第十四条  城镇居民参保缴费后按有关规定享受基本医疗保险待遇。
    第十五条  参保城镇居民住院医疗费实行起付标准金和最高支付限额控制。
    (一)      城镇居民(18周岁以上)住院起付标准金为:
    社区卫生服务中心100元;一级定点医疗机构(含挂社区卫生服务中心的一级定点医疗机构,下同)160元、二级定点医疗机构300元、三级定点医疗机构800元。
    18周岁以下(含18周岁)学生儿童:定点社区卫生服务中心50元、一级定点医疗机构90元、二级定点医疗机构180元、三级定点医疗机构400元。
参保城镇居民每住一次院需缴一次住院起付标准金,转院及异地急诊住院起付标准金同上。
    (二)18周岁以上的参保城镇居民在一个参保年度内基本医疗保险统筹基金最高支付限额为每人12万元。18周岁以下(含18周岁)城镇居民在一个参保年度内基本医疗保险统筹基金最高支付限额为每人15万元,对患白血病、恶性肿瘤、接受器官或组织移植手术、需长期进行血液透析或腹膜透析的,最高支付限额为每人20万元。
    第十六条  参保城镇居民在市级统筹地区定点医疗机构住院实行社区卫生服务中心和一级定点医疗机构首诊制及转院登记审批制度,患专科疾病、恶性肿瘤、传染病、急诊、抢救等确需在二级以上(含二级)定点医疗机构住院治疗的,由参保城镇居民在市级统筹地区定点医疗机构中自主选择定点医院住院治疗。确需在二级以上(含二级)定点医疗机构住院治疗的城镇居民由接诊医院医保科审批。患普通疾病需在二级以上定点医疗机构(含二级)住院治疗的患者,原则上须持有下一级定点医疗机构的转院证明。
    经二级以上(含二级)定点医疗机构治疗病情缓解或需康复、维持治疗的城镇居民,二级以上(含二级)定点医疗机构应及时转至社区卫生服务中心或一级定点医疗机构。
    确需住院治疗的参保城镇居民应遵守双向转诊原则并持本人咸阳市医疗保险卡在定点医疗机构医保科办理住院手续。出院时,除个人自付部分(起付标准金、自付比例金、自费药品费、自费项目等费用)外,其余符合基本医疗保险政策规定的费用由基本医疗保险统筹基金支付,用咸阳市医疗保险卡直接结算。
    第十七条  参保城镇居民在市级统筹地区定点医疗机构每一次住院可纳入基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用总额在起付标准以上、基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下的部分,由基本医疗保险统筹基金和参保居民个人分担。参保城镇居民在三级定点医疗机构住院基本医疗保险统筹基金支付50%;参保城镇居民在二级定点医疗机构住院基本医疗保险统筹基金支付85%;参保城镇居民在一级定点医疗机构、社区定点卫生服务机构住院基本医疗保险统筹基金支付90%。剩余部分由基本医疗保险统筹基金支付。
    第十八条  基本医疗保险用药统一执行《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)(以下简称《药品目录》)。《药品目录》中的甲类药品费用,按基本医疗保险政策规定支付; 乙类药品费用的自付比例为(非分段计算):乙类药品总费用在7500(含7500)元以下的,个人先自付10%;乙类药品总费用在7500元以上的,个人先自付15%,剩余费用按基本医疗保险政策规定支付。
    中药饮片及药材费用,除基本医疗保险基金不予支付外,剩余部分按基本医疗保险政策规定支付。
    第十九条  抢救、手术使用全血或成份血,个人自付费用的20%,剩余费用按基本医疗保险政策规定支付。
总费用
参保患者自付比例
0—8000(含8000)元
20%
8000元以上
30%
 
 
 
 
    第二十条  材料费用按下表规定比例自付。按自付比例自付后剩余的费用与其他符合基本医疗保险政策规定的医疗费用按基本医疗保险政策规定支付。
    血液透析患者所使用的一次性血路管道可纳入医疗保险基金支付范围的费用不超过30元。超过30元部分完全由定点医疗机构承担。
    第二十一条  600元以上(含600元)的大型医疗检查项目的费用,参保城镇居民先自付总费用的20%,剩余可纳入基本医疗保险统筹基金支付的费用按基本医疗保险政策规定支付。
    第二十二条  恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾功能衰竭、脑出血、骨髓异常增生综合症、急性出血坏死性胰腺炎在市级统筹地区定点医疗机构住院治疗,符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用按下表规定实行三方分担:
医疗机构级别
患者自付(%)
医疗机构承担(%)
统筹基金支付(%)
三级
37
13
50
二级
17
11
72
一级
10
9
81
    第二十三条  城镇居民患下列疾病住院治疗按病种支付标准支付,具体支付标准见下表:
 
序号
医院等级
费用限额       
病种名称  
三级医院
二级医院
一级医院
社区卫生服务中心
医疗费用限额(元)
基金
支付
限额(元)
个人
自付(元)
医疗费用限额(元)
基金支付限额(元)
个人
自付(元)
医疗费用限额(元)
基金支付限额(元)
个人
自付(元)
1
冠心病支架置入(一个支架)
33000
19800
13200
32000
19520
12480
 
 
 
2
冠心病支架置入(二个支架)
45000
27000
18000
44000
26840
17160
 
 
 
3
冠心病支架置入(三个支架)
57000
34200
22800
56000
33920
22080
 
 
 
4
永久单腔起搏器置入
26000
15600
10400
24000
14400
9600
 
 
 
5
永久双腔起搏器置入
41000
24600
16400
39000
23400
15600
 
 
 
6
人工半髋关节置换(单侧)
14000
8400
5600
12700
7750
4950
 
 
 
7
人工半髋关节置换(双侧)
22000
13200
8800
20000
12200
7800
 
 
 
8
人工全髋关节置换(单侧)
21000
12600
8400
19100
11650
7450
 
 
 
9
人工全髋关节置换(双侧)
35000
21000
14000
31800
19400
12400
 
 
 
10
人工膝关节置换(单侧)
22000
13200
8800
20000
12200
7800
 
 
 
11
人工膝关节置换(双侧)
36000
21600
14400
32700
19950
12750
 
 
 
12
冠状动脉搭桥术(停跳)
59000
35400
23600
57000
34200
22800
 
 
 
13
冠状动脉搭桥术(不停跳)
50000
30000
20000
48000
28800
19200
 
 
 
14
心脏射频消融术
14000
8400
5600
13000
7930
5070
 
 
 
15
股骨粗隆骨折钉板内固定术(单侧)
9790
5380
4410
8900
4720
4180
8300
4350
3950
16
股骨粗隆骨折钉板内固定术(双侧)
15680
8620
7060
14260
7560
6700
13500
7000
6500
17
肱骨干骨折手术(单侧)
10790
5930
4860
9820
5200
4620
9000
4500
4500
18
肱骨干骨折手术(双侧)
15790
8680
7110
14370
7620
6750
13400
6900
6500
19
髋关节脱位切开复位术(单侧)
6180
3400
2780
5620
2980
2640
5050
2530
2520
20
髋关节脱位切开复位术(双侧)
8680
5210
3470
7890
4810
3080
7200
4200
3000
21
锁骨骨折钢板内固定术(单侧)
3950
2170
1780
3590
1900
1690
3260
1730
1530
22
锁骨骨折钢板内固定术(双侧)
5870
3230
2640
5340
2830
2510
4890
2450
2440
23
前列腺增生手术(汽化电切)
6000
3300
2700
5400
2860
2540
 
 
 
24
胫骨干骨折手术(单侧)
8150
4480
3670
7400
3920
3480
6890
3450
3440
25
胫骨干骨折手术(双侧)
12620
6940
5680
11480
6080
5400
10840
5670
5170
26
股骨干骨折手术(单侧)
11500
6320
5180
10500
5560
4940
9650
4830
4820
27
股骨干骨折手术(双侧)
17000
9350
7650
16000
8480
7520
14500
7250
7250
28
胸腰椎骨折手术
14500
7980
6520
13200
6990
6210
 
 
 
29
骨盆骨折手术
12000
6600
5400
10900
5780
5120
10100
5050
5050
30
胆囊腹腔镜切除术
5100
2810
2290
4600
2440
2160
4080
2040
2040
31
子宫肌瘤手术
5800
3480
2320
5100
3060
2040
2500
1500
1000
32
单纯性阑尾炎手术
4100
2460
1640
3300
1980
1320
1800
1080
720
33
卵巢肿瘤手术(单侧、良性)
5200
3120
2080
4500
2700
1800
 
 
 
34
卵巢肿瘤手术(双侧、良性)
5900
3540
2360
4900
2990
1910
 
 
 
35
自然临产阴道分娩单胎顺产接生(含并发症,限产科达标定点医疗机构)
1400
1400
0
1400
1400
0
1400
1400
0
36
计划性剖宫产子宫下段剖宫产术(含并发症,限产科达标定点医疗机构)
3650
3650
0
3650
3650
0
 
 
 
    (医疗费用限额指可纳入医疗保险基金支付范围的医疗费用部分。可纳入医疗保险基金支付范围的费用低于基金支付限额时医疗保险基金按可纳入医疗保险基金支付范围费用支付。参保居民因上述治疗死亡者,基金支付限额在原基础上增加医疗费用限额的10%。可纳入医疗保险基金支付范围费用小于医疗费用限额时,基金支付限额不变,个人自付为可纳入医疗保险基金支付范围费用与基金支付限额之差。市级统筹地区、转院、异地急诊住院均执行此标准)。
    其中,上述疾病治疗所涉及的材料及材料费用按如下表格规定执行(未在范围的材料费用及超出材料费用限额部分由参保居民个人负担):
病种结算疾病名称
包含材料
材料费用限额(元)
冠心病支架置入(一个支架)
穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一,865元×2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑导丝(290元)、一个支架(11500元)
20200
冠心病支架置入(二个支架)
穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一,865元×2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑导丝(290元)、两个支架(11500元×2)
31700
冠心病支架置入(三个支架)
穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一,865元×2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑导丝(290元)、三个支架(11500元×3)
43200
永久单腔起搏器置入
永久单腔起搏器
15000
永久双腔起搏器置入
永久双腔起搏器
32000
人工半髋关节置换(单侧)
股骨头假体全套(1套)
7000
人工半髋关节置换(双侧)
股骨头假体全套(2套)
14000
人工全髋关节置换(单侧)
髋关节假体全套(1套)
12000
人工全髋关节置换(双侧)
髋关节假体全套(2套)
24000
人工膝关节置换(单侧)
膝关节假体全套(1套)
13000
人工膝关节置换(双侧)
膝关节假体全套(2套)
26000
股骨粗隆骨折钉板内固定术(单侧)
内固定材料
5000
股骨粗隆骨折钉板内固定术(双侧)
内固定材料
10000
肱骨干骨折手术(单侧)
内固定材料
4000
肱骨干骨折手术(双侧)
内固定材料
8000
髋关节脱位切开复位术(单侧)
内固定材料
1500
髋关节脱位切开复位术(双侧)
内固定材料
3000
锁骨骨折钢板内固定术(单侧)
内固定材料
1000
锁骨骨折钢板内固定术(双侧)
内固定材料
2000
胫骨干骨折手术(单侧)
内固定材料
3750
胫骨干骨折手术(双侧)
内固定材料
7500
股骨干骨折手术(单侧)
内固定材料
4500
股骨干骨折手术(双侧)
内固定材料
9000
腰椎骨折手术
内固定材料
7800
骨盆骨折手术
内固定材料
5000
    因上述疾病在市级统筹地区定点医疗机构住院治疗,符合基本医疗保险政策规定的超过医疗费用限额部分由定点医疗机构承担;转院及异地人员住院治疗,符合基本医疗保险政策规定的超过医疗费用限额部分由参保居民承担。
    第二十三条  参保城镇居民转市外指定医疗机构治疗其费用个人先全额垫付,治疗结束后,持正式有效票据、住院病历复印件(加盖骑缝公章)、住院费用明细单、诊断证明、医疗保险卡到参保所在医疗保险经办机构审核报销。可纳入基本医疗保险统筹基金支付的费用扣除三级定点医院起付标准金后,基本医疗保险统筹基金支付45%。
    第二十四条  参保城镇居民因患结核病、精神疾病在定点专科医疗机构住院治疗符合城镇居民基本医疗保险相关政策规定的费用城镇居民基本医疗保险统筹基金支付70%(市级统筹地区、转院及异地急诊住院均执行此标准)。
    第二十五条  应用立体定向放射装置(γ—刀、X—刀)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用;进行器官、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管(冠状动脉搭桥术除外)、骨、骨髓移植、置换的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用;心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和中子治疗项目的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用,参保患者自付总费用的65%,基本医疗保险统筹基金按规定支付35%(市级统筹地区、转院及异地急诊住院均执行此标准)。
    第二十六条 部分普遍开展的高新技术治疗项目:介入(心脏支架置入除外)、射频消融(心脏射频消融除外)治疗符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用,按下列规定支付(分段计算):
    符合基本医疗保险政策规定的费用在5000(含5000)元以下的,基本医疗保险统筹基金支付35%;5000-10000(含10000)元的,基本医疗保险统筹基金支付30%;10000元以上的,基本医疗保险统筹基金支付25%(市级统筹地区、转院及异地急诊住院均执行此标准)。
    第二十七条 参保城镇居民市级统筹地区实行门诊大额慢性病制。门诊大额慢性病病种范围为:
    (一) 慢性肾功能衰竭血液透析;
    (二) 恶性肿瘤直线加速器放疗;
    (三) 慢性肾功能衰竭腹膜透析;
    (四) 恶性肿瘤化疗;
    (五) 器官移植术后抗排异反应用药;
    (六) 白血病治疗用药;
    上述(一)、(二)项符合基本医疗保险政策规定的费用仅指治疗及材料费用,其余各项不含检查及化验费用。
    慢性肾功能衰竭血液透析患者发生的符合城镇居民基本医疗保险政策规定的费用实行定点医院、参保居民、医疗保险基金三方分担:定点医院承担6%、参保居民个人承担45%、基本医疗保险基金支付49%。其余五种门诊大额慢性病发生的符合城镇居民基本医疗保险政策规定的费用城镇居民基本医疗保险统筹基金支付40%。 
    第二十八条  参保城镇居民在市级统筹地区设立门诊
特殊病。
    (一)参保城镇居民门诊特殊病病种范围、费用限额及支付范围见下表:
序号
病种名称
月医疗费限额(元)
年医疗费
限额(元)
医疗保险基金支付范围
1
原发性高血压2级以上(含2级)
260
3120
仅限高血压病及其合并症药物治疗
2
冠状动脉粥样硬化性心脏病
280
3360
仅限药物治疗
3
脑血管病恢复期
340
4080
仅限药物治疗
4
慢性肾小球肾炎及肾病综合症
280
3360
仅限药物治疗
5
慢性再生障碍性贫血
325
3900
仅限药物治疗和输血治疗
6
糖尿病及糖尿病伴并发症
300
3600
仅限降糖及合病症药物治疗
7
肝硬化失代偿期
400
4800
仅限药物治疗
8
慢性肺源性心脏病
390
4680
仅限药物治疗
9
精神疾病
230
2760
仅限药物治疗
10
系统性红斑狼疮
340
4080
仅限药物治疗
11
帕金森综合症
340
4080
仅限药物治疗
12
恶性肿瘤晚期
480
5760
仅限放、化疗以外的治疗
13
慢性活动性肝炎
350
4200
仅限药物治疗
14
多耐药肺结核
400
4800
仅限药物治疗
15
类风湿性关节炎
280
3360
仅限药物治疗
16
甲状腺功能亢进
230
2760
仅限药物治疗
17
甲状腺功能减退
260
3120
仅限药物治疗
    门诊特殊病医疗费用设立年度起付标准金500元,并实行月医疗费用限额、年(自鉴定批准次月起向下顺延12个月为一个年度)医疗费限额及医疗保险基金支付范围限制。超过年度起付标准金,在月医疗费用限额以下符合基本医疗保险政策规定的医疗费用,基本医疗保险统筹基金支付70%,个人负担30%。
    鉴定通过的参保城镇居民可在自主选择的一家定点医
疗机构就诊或购药。门诊特殊病鉴定批准后肝硬化失代偿期、恶性肿瘤晚期有效期为5年,其余门诊特殊病有效期为2年,有效期后因病情需要可继续申请。
    门诊特殊病鉴定标准参照咸阳市城镇职工门诊特殊病有关规定执行。
异地居住参保居民享受门诊特殊病待遇的范围为:恶性肿瘤晚期、肝硬化失代偿期、冠心病、类风湿性关节炎。
    异地居住居民由参保所在社区医疗保险经办人员将其相关病史资料及《咸阳市城镇基本医疗保险门诊特殊病申请鉴定表》上交同级医疗保险经办机构鉴定。
    异地居住居民所选择的定点医疗机构仅限其本人填写的《陕西省咸阳市异地居住人员基本情况登记表》中所选择的定点医疗机构中的一家。
    (二)18周岁以下(含18周岁)参保城镇居民在市级统筹区内因患下列疾病需门诊治疗的,持就诊医院诊断证明、咸阳市医疗保险卡、正式有效票据、门诊病历、处方及辅助检查报告单等到参保所在县市区医保经办机构审核报销。
    18周岁以下学生、儿童门诊特殊病病种范围:1、支气管炎;2、支气管肺炎;3、心肌炎;4、过敏性紫癜;5、泌尿系感染;6、急性肾小球肾炎;7、婴幼儿哮喘;8、血小板减少性紫癜;9、营养性贫血;10、小儿脑性瘫痪;11、非第三方责任人所致的意外伤害。
    上述疾病可纳入基本医疗保险支付范围的费用仅限于与其疾病相关的检查及治疗费用。
    18周岁以下门诊特殊病实行起付标准金和年最高支付限额制(仅限在市级统筹地区定点医院门诊治疗者)。起付标准金为150元。每次门诊发生的可纳入医疗保险基金支付范围的费用在起付标准金以上年最高支付限额以下的部分统筹基金支付70%,个人自付30%。门诊发生的符合基本医疗保险政策规定的医疗费用统筹基金每人每年(或每人每学年)最高支付限额为600元。
    第二十九条 参保城镇居民外出期间因急诊在当地医疗保险定点医疗机构住院所致的医疗费用,凭社区出具的证明、门诊病历、正式有效票据、住院病历复印件(加盖骑缝公章)、住院费用明细单、诊断证明、咸阳市医疗保险卡等到参保所在医疗保险经办机构审核报销。
    参保城镇居民发生的符合政策规定的急诊住院医疗费用,在扣除市级统筹区内相应级别医疗机构起付标准金后,基本医疗保险统筹基金支付比例按下表执行:
医疗机构等级
统筹基金支付比例(%)
个人自付比例(%)
三级
42
58
二级
75
25
一级、社区卫生服务中心(站)
80
20
 
 
 
 
 
 
    恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾功能衰竭、脑出血、骨髓异常增生综合症、急性出血坏死性胰腺炎治疗可纳入基本医疗保险统筹基金支付的费用,先自付总费用的10%,剩余费用按我市同级定点医疗机构住院的起付标准金和自付比例自付。
    男满60周岁,女满55周岁的参保居民,在异地居住一年以上的,办理异地居住备案手续后,不受急诊限制,享受上述城镇居民基本医疗保险异地急诊住院待遇。办理异地居住备案手续的城镇居民确因所选定点医疗机构条件限制,需要到居住地其它定点医疗机构就诊的,应由所选定点医疗机构签署意见,按照属地原则实行逐级转诊,转诊手续一次有效。
    第三十条   参保居民在门诊发生的符合城镇居民基本医疗保险政策规定的急诊、抢救医疗费用,在扣除500元起付标准金后,城镇居民基本医疗保险统筹基金支付45%,个人自付55 %。
    门诊急诊、抢救病种范围(经门诊急诊、抢救死亡者不受病种限制):昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重心律失常、急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭。
    经门诊急诊、抢救的参保居民报销时需提供正式有效发票、急诊病历(需加盖就诊医院医保科公章)及医疗保险卡。
    第三十一条   统筹区内,年满65周岁以上的参保居民,全口牙齿完全自然脱落,自愿镶装全口义齿,在具有口腔修复资质的定点医疗机构就诊,城镇居民基本医疗保险统筹基金支付850元。
    费用定额包含义齿修复所有的加工制作材料费用(普通人工贺利氏牙、进口基托粉),进口人工牙、其他特殊材料不列入补偿范围。
    第三十二条  参保城镇居民在门诊统筹定点医疗服务机构就诊每次发生的普通门诊医疗费用起付标准金为20元(起付标准金不在一般诊疗费中扣除),统筹基金支付比例为50%。一个参保年度内普通门诊统筹基金累计支付限额为300元。
    参保居民在门诊统筹定点基层医疗卫生机构发生的一般诊疗费纳入门诊统筹基金支付范围,参保居民在门诊统筹定点医疗机构发生的符合规定的一般诊疗费用,门诊统筹基金支付70%,个人自付30%。
    每人每次门诊发生的可纳入基本医疗保险门诊统筹基金支付范围的医疗费用,最高限额为150元。
    市级统筹区内城镇居民在办理参保手续时即视为办理了门诊统筹签约。参保城镇居民可持医疗保险卡在市级统筹区内任意一家门诊统筹定点医疗机构就医,就医结束后患者只需要负担个人自付部分费用,统筹基金支付部分由医保经办机构与定点医疗机构直接结算。
    第三十三条  将医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由医疗保险基金先行支付。医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。
    第三十四条 参保城镇居民住院治疗死亡的,最后一次
住院可纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用,医疗保险基金支付比例提高10%。
    第三十五条  城镇居民参加基本医疗保险连续缴费满5年,首次发生的可纳入医疗保险基金支付范围的费用报销比例提高3个百分点。每增加一年提高1个百分点,最高不超过10个百分点。
    第三十六条   跨参保年度住院患者(含上一参保年度已发生未报销医疗费的)可纳入基本医疗保险统筹基金支付的费用,由参保城镇居民年检后年度基本医疗保险统筹基金按基本医疗保险政策规定支付。跨参保年度(以参保城镇居民实际应年检的时间为准)一个季度内未报销的医疗费,视为自动放弃,基本医疗保险统筹基金不予支付。
    第三十七条  参保城镇居民在当年12月31日(含12月31日)前死亡的,所发生符合城镇居民基本医疗保险政策规定的医疗费用在次年2月底前报销,逾期视为自动放弃,报销费用由上年度城镇居民基本医疗保险统筹基金支付。
    第三十八条  参保年度内被本市以外的大中专院校录取、参军或就业的参保学生,自报到之日起停止享受城镇居民基本医疗保险待遇。
    第三十九条  参保城镇居民中断缴费期间和基本医疗保险待遇等待期内不享受城镇居民基本医疗保险待遇。
    第四十条 符合参保条件的城镇居民未按要求在2009年度缴费期内办理参保缴费手续的,以后参保时除正常缴费外,由个人全额补缴既往年度的医疗保险费(其中低保、重度残疾和低收入家庭60周岁以上的老人补缴50%)。
    第四十一条 新参保、中断缴费及未按时续保的城镇居民当月缴费次月享受医疗保险待遇。
    第四十二条  参保城镇居民在市级统筹地区定点医疗机构未持医疗保险卡就诊所发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。
    第四十三条  打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、性病、交通肇事等以及违反国家法律、法规所发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。
    第四十四条  境外就医所发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。
                                                              医疗管理
    第四十五条  医疗保险经办机构对市级统筹地区定点医疗机构住院医疗费用,实行“总量控制下的据实结算办法”。具体结算办法由医疗保险经办机构与定点医疗机构在签订协议时予以明确。
    第四十六条, ,   医疗保险经办机构与定点医疗机构每月结算一次,每月20日前支付上月应付医疗费用总额的90%,其余10%留待年终综合考核后按考核规定予以支付,综合考核标准在签订协议时予以明确。
    第四十七条  参保城镇居民在市级统筹地区定点医疗机构住院因病情需要做600元以上(含600元)的大型医疗检查项目由定点医疗机构副主任医师以上人员提出建议,出具病情摘要,经定点医疗机构医保科负责人审核同意后方可进行。急诊可先检查,三日内补办手续(节假日顺延)。
    第四十八条  因市级统筹地区定点医疗机构条件所限,参保城镇居民患病需转往市级统筹地区外指定医疗机构诊治的,由二级以上(含二级)定点医疗机构或专科定点医疗机构内部组织会诊后开出转院申请,定点医疗机构医保科审核登记,再经所在参保医疗保险经办机构审核同意,急诊患者可先转院,三日内补办手续(节假日顺延)。
    第四十九条  市级统筹地区参保城镇居民发生基本医疗保险待遇中第二十六、二十七条所列的医疗行为时,必须由就诊的定点医疗机构向医疗保险经办机构提出申请,经审核批准后,在定点医疗机构进行治疗。否则,基本医疗保险统筹基金不予支付。
    第五十条  参保城镇居民在市级统筹地区因患门诊大额慢性病需门诊治疗时,由参保城镇居民向二级以上(含二级)定点医疗机构提供病史资料,经定点医疗机构复查填写相关申请表,再由医疗保险经办机构审核批准后到定点医疗机构治疗。
    第五十一条  定点医疗机构工作人员有下列行为之一的,医保经办机构除追回不合理费用外,并按协议的有关条款扣除违约金。有关部门应视其违规情节轻重依法依纪处理,人力资源和社会保障行政部门对情节严重的取消其定点资格。
    (一)参保城镇居民患病住院未临床治愈而让其出院或停药、自费的;
    (二)擅自提高收费标准,增加收费项目,未按药品批零差价规定计价的;
    (三)挂床住院、借证住院、分解住院、随意减免起付标准金的;
    (四)将医疗保险范围外的费用列入医疗保险基金支付范围的;
    (五)以医谋私增加参保患者的医疗费用,损害参保城镇居民权益的;
    (六)捏造病历,套取医疗保险基金的;
    (七)以物易药、以药易药,套取医疗保险基金的;
    (八)将非单病种疾病按单病种收治的;
    (九)其它违反基本医疗保险政策规定的。
    第五十二条  参保城镇居民将本人医保卡借与他人住院者,除退回所发生的由医疗保险统筹基金支付的费用外,并冻结借卡人医疗保险卡一年。
    第五十三条  医疗保险经办机构将扣除定点医疗机构违约金总额的3%设立投诉奖励基金(该基金由医疗保险经办机构单独计帐、单独核算),用于奖励投诉定点医疗机构违反医保政策的投诉人。
    第五十四条  参保城镇居民及家属、亲友等,有权利对定点医疗机构违反医疗保险政策规定的人和事进行投诉,投诉情况经人力资源和社会保障行政部门或医疗保险经办机构调查核实的,将投诉事实中违规总费用的10%奖励给投诉人,奖励费用在奖励基金中支付。
    第五十五条  定点医疗机构因医务人员责任和技术造成的医疗事故按有关规定处理。
    第五十六条  基本医疗诊疗项目、诊疗规范、服务设施范围、支付范围、不予支付范围等其它内容,按国家、陕西省有关规定执行。
    第五十七条  人力资源和社会保障行政部门负责对医疗保险经办机构管理行为的监督。组织社会有关方面对医疗保险工作实施检查和监督。人力资源和社会保障行政部门、卫生行政部门负责对医、患、管三者发生纠纷的协调处理。
    第五十八条  该政策由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

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