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关于调整城镇职工医疗保险有关政策的通知(咸人社发〔2011〕414号)
〖时间:2011-12-20 9:08:41 | 浏览:13022
 
咸人社发〔2011〕414号
 
各县市区人力资源和社会保障局、财政局,各有关单位,市医疗保险基金管理中心:
    为了进一步完善我市城镇职工医疗保险政策,提高参保职工的医疗保险待遇水平,根据国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》(国办发[2011]8号)、人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(人社部发[2011]63号)、《陕西省人民政府办公厅关于印发陕西省深化医药卫生体制改革2011年度主要工作安排的通知》(陕政办发[2011]17号)、陕西省人力资源和社会保障厅《关于推进城镇基本医疗保险按病种付费方式结算的指导意见》(陕人社发[2011]104号)和《陕西省人力资源和社会保障厅关于转发<关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见>的通知》(陕人社发[2011]81号)及《社会保险法》精神,结合实际,现就调整咸阳市城镇职工医疗保险有关政策通知如下:
    一、提高大额医疗补助最高支付限额
    将大额医疗补助最高支付限额由12.5万元提高到21.5万元,参保职工年度最高支付限额由16万元提高到25万元。对患白血病、恶性肿瘤、接受器官或组织移植术、需长期进行血液透析或腹膜透析的参保职工,大额医疗补助最高支付限额由12.5万元提高到26.5万元,参保职工年度最高支付限额由16万元提高到30万元。
    二、扩大城镇职工基本医疗保险个人帐户支付范围
    城镇职工基本医疗保险个人帐户可用于支付住院期间发生的空调费、取暖费、超标准床位费、因急性病发作发生的急救车费;在定点医疗机构进行义肢、义眼等人工假体安装,非功能性矫治发生的医疗费用。
    三、取消我市城镇职工医疗保险住院病种目录
取消我市城镇职工医疗保险住院病种目录,只要患者所患疾病符合住院标准,即可享受城镇职工医疗保险待遇。
    四、提高城镇职工医疗保险市级统筹区单病种统筹基金支付比例
医疗机构级别
患者自付(%)
 
医疗机构承担
(%)
统筹基金支付(%)
调整前
调整后
调整前
调整后
三级
23
13
13
64
74
二级
21
9
11
68
80
一级(含挂社区卫生服务中心一级)
18
5
9
73
86
 
 
 
 
 
 
 
 
    五、提高城镇职工  医疗保险中草药汤剂和针灸治疗项目统筹基金支付比例
    城镇职工医疗保险政策范围内门诊、住院中草药汤剂和针灸治疗项目费用在现有报销比例基础上提高10%(病种结算疾病除外,起付标准金不在中草药汤剂和针灸治疗项目费用中扣除),医保基金支付金额不高于符合政策规定的医疗费用总额。
    六、提高城镇职工基本医疗保险结核病统筹基金支付比例
参保城镇职工因患结核病在定点专科医疗机构住院治疗,符合城镇职工基本医疗保险政策规定的费用统筹基金支付提高到80%。
    七、扩大城镇职工医疗保险按病种结算疾病范围
    新增22种按病种支付疾病,并相应提高部分按病种支付疾病的医疗待遇。
 
 

 
 
医院
等级
病种
名称          
三级医院
二级医院
一级医院
社区卫生服务中心
医疗
费用
限额(元)
基金支付限额(元)
(元)
医疗费用限额(元)
基金支付限额(元)
(元)
医疗费用限额(元)
基金支付限额(元)
(元)
1
卵巢肿瘤手术(单侧、良性)
5200
3900
1300
4500
3400
1100
 
 
 
2
卵巢肿瘤手术(双侧、良性)
5900
3930
1970
4900
3430
1470
 
 
 
3
异位妊娠手术治疗
4900
3430
1470
4200
3150
1050
 
 
 
 
4
异位妊娠腔镜治疗
5100
3800
1300
4400
3300
1100
 
 
 
5
子宫肌瘤手术治疗
5800
4060
1740
5100
3830
1270
2500
2000
500
6
前庭大腺囊肿手术治疗
1600
1120
480
1100
825
275
800
640
160
7
睾丸鞘膜积液手术治疗(单侧)
2600
1900
700
1900
1400
500
1200
900
300
8
睾丸鞘膜积液手术治疗(双侧)
3000
2200
800
2200
1600
600
1600
1100
500
9
精索静脉曲张高位结扎术
2200
1540
660
1600
1200
400
1000
800
200
10
精索鞘膜积液鞘膜切除术
2200
1540
660
1600
1200
400
1000
800
200
11
肛瘘手术治疗
4500
3600
900
3800
3100
700
2100
1600
500
12
痔疮手术治疗
3300
2700
600
2800
2300
500
1400
1100
300
13
甲状腺肿瘤手术治疗(单侧良性)
3300
2310
990
2500
1750
750
 
 
 
14
甲状腺肿瘤手术治疗(双侧良性)
3600
2520
1080
2900
2030
870
 
 
 
15
乳房肿瘤手术治疗(单侧良性)
2200
1540
660
1700
1280
420
 
 
 
16
乳房肿瘤手术治疗(双侧良性)
3100
2170
930
2400
1800
600
 
 
 
17
慢性扁桃体炎手术治疗(单侧)
2500
1750
750
2000
1500
500
1600
1280
320
18
慢性扁桃体炎手术治疗(双侧)
2800
1960
840
2200
1650
550
1800
1400
400
19
急性单纯性阑尾炎
4100
3400
700
3300
2800
500
1800
1400
400
20
急性单纯性阑尾炎经腹腔镜阑尾切除术
4500
3800
700
4000
3500
500
 
 
 
21
胆囊切除术
4400
3650
750
3800
3250
550
 
 
 
22
腹股疝修补术
2700
2250
450
1900
1500
400
1600
1300
300
23
永久单腔起搏器置入
26000
17680
8320
24000
16480
7520
 
 
 
24
永久双腔起搏器置入
41000
27840
13160
39000
26740
12260
 
 
 
25
冠状动脉搭桥术(不停跳)
50000
33200
16800
48000
31700
16300
 
 
 
26
冠状动脉搭桥术(停跳)
59000
39960
19040
57000
38460
18540
 
 
 
27
白内障单侧超乳+晶体植入
4000
2840
1160
3230
2500
730
 
 
 
28
白内障单侧囊外+晶体植入
3400
2600
800
3000
2400
600
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(可纳入医疗保险基金支付范围费用小于医疗费用限额时,基金支付限额不变,个人自付为可纳入医疗保险基金支付范围费用与基金支付限额之差。)
    八、将艾滋病机会性感染纳入医疗保险基金支付范围,提高终末期肾病器官移植医疗保险基金支付比例
将艾滋病机会性感染纳入医疗保险
    基金支付范围,终末期肾病器官移植、艾滋病机会性感染住院可纳入医疗保险基金支付范围费用支付比例为85%。
    九、将参保职工门诊急诊、抢救纳入医疗保险基金支付范围
    参保职工在门诊发生的符合城镇职工基本医疗保险政策规定的急诊、抢救医疗费用,在扣除500元起付标准金后,城镇职工医疗保险统筹基金支付70%,个人自付30 %。
    门诊急诊、抢救病种范围(经门诊急诊、抢救死亡者不受病种限制):昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重心律失常、急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭。
    经门诊急诊、抢救的参保职工报销时需提供正式有效发票、急诊病历(需加盖就诊医院医保科公章)及医疗保险卡。
    十、将应由第三人负担的医疗费用,但第三人不支付或者无法确定第三人的纳入医疗保险基金支付范围
    将医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由医疗保险基金先行支付。医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。
    十一、扩大门诊特殊病范围,延长恶性肿瘤晚期、肝硬化失代偿期有效期
    将类风湿性关节炎、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退纳入门诊特殊病保障范围,其月医疗费限额、年医疗费限额基金支付范围见下表:
病种
月医疗费限额(元)
年医疗费限额(元)
基金支付范围
类风湿性关节炎
280
3360
仅限药物治疗
甲状腺功能亢进
230
2760
仅限药物治疗
甲状腺功能减退
260
3120
仅限药物治疗
    将恶性肿瘤晚期、肝硬化失代偿期有效期由2年延长至5年。
    十二、提高城镇职工医疗保险门诊特殊病统筹基金支付比例
    参保职工发生的符合政策规定的门诊特殊病医疗费用统筹基金支付比例由原来的70%提高到80%。
    十三、扩大异地安置人员享受门诊特殊病待遇的范围
    将冠心病、类风湿性关节炎纳入异地安置人员门诊特殊病保障范围。
    十四、扩大异地人员范围
    将因急诊、抢救未在统筹地区住院患者纳入异地人员范围。
    十五、提高异地人员因患普通疾病医疗保险基金支付比例
医院等级
可纳入医疗保险基金支付范围费用扣除起付标准金后费用范围
统筹基金支付比例(%)
调整前
调整后
三级
 
0—5000元(含5000)
55
70
5000—10000元(含10000)
45
60
10000元以上
35
50
二级
0—4500元(含4500)
60
85
4500—9000元(含9000)
50
80
9000元以上
40
75
一级(含挂社区卫生服务中心的一级及社区卫生服务中心)
0—3500元(含3500)
65
90
3500—7000元(含7000)
55
85
7000元以上
45
80
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
    十六、调整定点医疗机构住院起付标准金
    定点医疗机构住院起付标准金调整为:
定点医疗机构等级
起付标准金(元)
第一次住院
第二次住院
第三次住院
调整前
调整后
调整前
调整后
调整前
调整后
三级
740
970
620
850
500
730
二级
460
420
340
300
220
180
一级(含挂社区卫生服务中心的一级)
260
220
190
150
120
80
社区卫生服务中心
200
160
130
90
60
20
    十七、降低城镇职工医疗保险材料费自付比例
总费用
参保患者自付比例(分段计算)
调整前
调整后
1000(含1000)元以下
25%
20%
 
1000—3000(含3000)元
35%
3000—8000(含8000)元
40%
8000—15000(含15000)元
45%
30%
15000元以上
50%
 
 
 
 
 
 
 
 
    以上政策调整和补 充自二零一二年元月一日起执行。
 
                                                  咸阳市人力资源和社会保障局         咸阳市财政局
                                                                 二〇一一年十二月九日

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