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咸阳市2010年城镇职工基本医疗保险医疗管理办法
〖时间:2011-11-22 17:00:04 | 浏览:9650
 
第一条 根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和陕西省人民政府《关于印发城镇职工医疗保险制度改革总体规划的通知》规定,结合我市实际,制订本办法。
    第二条  城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店制度。凡经各级卫生行政主管部门核发执业许可证的非营利性医疗机构(医院、卫生院、门诊部、卫生所室、社区卫生服务中心或站所)和经各级医药主管部门核发药品经营许可证的医药销售单位,愿意承担职工基本医疗保险服务的,可向市人民政府人力资源和社会保障行政部门提出书面申请,并提供必要资料。市人民政府人力资源和社会保障行政部门审查合格后,发给定点医疗机构、药店资格证书。
    第三条 市医疗保险经办机构从取得定点资格证书的医疗机构和药店中,根据参保职工的分布,合理确定定点医疗机构、药店的数量,并与其签定包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用支付标准或药费结算办法、医疗费用或药费审核与控制等内容的服务协议,明确规范双方的责任、权利和义务。该协议应经市人民政府人力资源和社会保障行政部门备案。
    第四条  二级以上定点医疗机构要成立专门医疗保险管理机构(医院医保科),配备专职管理人员,其它定点医疗机构和定点药店应配备专(兼)职管理人员,与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务管理工作,审核医疗保险参保人员、医保IC卡和各项医疗费用,并按要求及时准确提供、填报有关信息和报表。
    第五条  建立由当地人民政府劳动和社会保障行政部门牵头,医疗保险经办机构为主,聘请卫生行政部门和有关医疗专家参加的医疗质量综合考核小组,定期对定点医疗机构、定点药店的医疗保险服务质量进行综合检查考核,并对考核情况进行通报。
    第六条  参保职工可根据就近原则,结合定点医疗机构、定点药店的医疗水平和服务质量,凭医疗保险经办机构核发的医保IC卡自主选择定点医疗机构、定点药店就诊或购药。
    第七条  参保职工可持医保IC卡和医院处方到定点药店购药,或根据自身病情直接到定点药店选购非处方药品,其费用从本人医保IC卡个人帐户资金中支付,个人帐户资金用完的由参保职工个人承担。
    第八条  参保职工在市级统筹地区定点医疗机构门诊就医,其费用凭医保IC卡直接与定点医疗机构结算,从个人帐户资金中支付,个人帐户资金用完的由参保职工个人承担。
    第九条  参保职工在市级统筹地区定点医疗机构需住院治疗时,持本人医保IC卡在定点医疗机构医保科办理住院手续。住院病种符合基本医疗保险病种目录(由市劳动和社会保障行政部门另行颁布)的,出院时,除个人自付部分(起付标准金、自付比例金、自费药品费、自费项目等费用)外,其余符合基本医疗保险政策规定的费用由统筹基金按相关政策规定支付,用医保IC卡直接结算。
    第十条  起付标准金按定点医疗机构等级设定,具体标准见下表:
咸阳市定点医疗机构住院起付标准金
定点医疗
机构级别
起付标准金(元)
第一次
住院
第二次
住院
第三次及第三次以上住院
三级
740
620
500
二级
460
340
220
一级(含挂社区卫生服务中心的一级)
260
190
120
社区卫生服务中心
200
130
60
    咸阳市基本医疗保险统筹基金最高支付限额为3.5万元。参保职工一个参保年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的部分,基本医疗保险统筹基金不再支付,由咸阳市城镇职工大额医疗补助支付。
    参保职工每一次住院可纳入基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用总额在起付标准以上、基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下的部分,由基本医疗保险统筹基金和参保职工个人分担。参保职工在三级定点医疗机构住院,在职职工负担10%,退休人员负担8%;参保职工在二级定点医疗机构住院,在职职工负担8%,退休人员负担6%;参保职工在一级(含挂社区卫生服务中心的一级)定点医疗机构住院,在职职工负担6%,退休人员负担4%;在社区卫生服务中心住院,在职职工负担6%,退休职工负担4%其余部分由基本医疗保险统筹基金支付。
    第十一条  跨年度(仅限一个年度)住院患者(含上一年度已发生未报销医疗费的)可纳入基本医疗保险统筹基金支付的费用,由新年度基本医疗保险统筹基金按政策规定支付。
    第十二条  医疗保险经办机构对定点医疗机构门诊费用、定点药店购药费用按实际发生且须符合基本医疗保险政策规定的医疗费用结算。
    第十三条  医疗保险经办机构对市级统筹地区定点医疗机构住院费用,实行“总量控制下的据实结算办法”。具体结算办法由医疗保险经办机构与定点医疗机构在签订协议时予以明确。
    第十四条 医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点药店每月结算一次,每月25日前支付上月应付医疗费用总额的90%,其余10%留待年终综合考核后按考核规定予以支付,综合考核标准在签订协议时予以明确。
    第十五条  基本医疗保险用药统一执行《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》(2005版)(以下简称《药品目录》)。《药品目录》中的甲类药品费用,按基本医疗保险政策规定支付。 乙类药品费用的自付比例为(非分段计算):乙类药品总费用在5000(含5000)元以下,个人先自付10%;乙类药品总费用在5000-7500(含7500)元,个人先自付12%;乙类药品总费用在7500-10000(含10000)元,个人先自付15%;乙类药品总费用在10000元以上,个人先自付20%(门诊特殊病除外)。剩余费用按基本医疗保险政策规定支付。
中药饮片及药材费用,除基本医疗保险基金不予支付外,剩余部分按基本医疗保险政策规定支付。
    第十六条  抢救、手术使用全血或成份血,个人自付费用的20%,剩余费用按基本医疗保险政策规定支付。
    第十七条  定点医疗机构应严格遵守《药品目录》规定,坚持因病施治,合理用药。使用目录之外的药品,要告知患者,征得患者或家属同意并签字,严禁以药易药。
    第十八条  材料费用按下表规定比例自付(非分段计算),按自付比例自付后剩余的费用与其他符合基本医疗保险政策规定的医疗费用按基本医疗保险政策规定支付。
材料费用自付比例表      
总费用
参保患者自付比例
1000(含1000)元以下
25%
1000-3000(含3000)元
35%
3000-8000(含8000)元
40%
8000-15000(含15000)元
45%
15000元以上
50%
    一次性血路管道可纳入医疗保险支付范围的费用不超过30元,超过30元部分完全由定点医院承担。
    第十九条  600元以上(含600元)的大型医疗检查项目的费用,参保职工先自付总费用的20%,剩余可纳入基本医疗保险统筹基金支付的费用按基本医疗保险政策规定支付。
    第二十条  参保职工在市级统筹地区住院因病情需要做600元以上(含600元)的大型医疗检查项目须由定点医疗机构副主任医师以上人员提出建议,出具病情摘要,经定点医疗机构医保负责人审批后方可进行。确系急诊可先检查,三日内补办手续(节假日顺延)。
    第二十一条  恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾功能衰竭、脑出血、骨髓异常增生综合症、急性出血坏死性胰腺炎(上述疾病简称为单病种支付疾病)在市级统筹地区定点医疗机构住院治疗,符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用按下表规定实行三方分担:
医疗机构级别
患者自
 付(%)
医疗机构
承担(%)
统筹基金
支付(%)
三级
23
13
64
二级
21
11
68
一级(含挂社区卫生服务中心的一级)
18
9
73
    (在职、退休患者自付比例相同)
    第二十二条 城镇职工患下列疾病(简称病种支付疾病)住院治疗按病种支付标准支付,具体支付标准见下表:
                    医院级别
费用限额
基金支付
 
 

病种名称         
三级医院
二级医院
  一级医院
社区卫生
服务中心
医疗费用限额(元)
基金支付限额
医疗费用限额(元)
基金支付限额
医疗费用限额(元)
基金支付限额
医疗费用限额(元)
基金支付限额
冠心病支架置入(一个支架)
33000
22440
32000
21940
 
 
 
 
冠心病支架置入(二个支架)
45000
30600
44000
30100
 
 
 
 
冠心病支架置入(三个支架)
57000
38760
56000
38260
 
 
 
 
冠心病冠状动脉造影术
5100
3470
4600
2970
 
 
 
 
永久单腔起搏器置入
21000
14280
20000
13780
 
 
 
 
永久双腔起搏器置入
38000
25840
37000
25340
 
 
 
 
人工半髋关节置换(单侧)
14000
9520
12700
9020
 
 
 
 
人工半髋关节置换(双侧)
22000
14960
20000
14460
 
 
 
 
人工全髋关节置换(单侧)
21000
14280
19100
13780
 
 
 
 
人工全髋关节置换(双侧)
35000
23800
31800
23300
 
 
 
 
人工膝关节置换(单侧)
22000
14960
20000
14560
 
 
 
 
人工膝关节置换(双侧)
36000
24480
32700
23980
 
 
 
 
冠状动脉搭桥术(不停跳)
40000
27200
39000
26700
 
 
 
 
冠状动脉搭桥术(停跳)
47000
31960
46000
31460
 
 
 
 
心脏射频消融术
14000
9520
13000
9020
 
 
 
 
白内障单侧超乳晶体植入
3500
2500
2930
2300
 
 
 
 
白内障单侧囊外晶体植入
2700
1780
1620
1080
 
 
 
 
玻璃体切割术
6000
4080
5100
3580
 
 
 
 
股骨粗隆骨折钉板内固定术(单侧)
9790
6650
8900
6150
8300
5640
 
 
股骨粗隆骨折钉板内固定术(双侧)
15680
10660
14260
10160
13500
9180
 
 
肱骨干骨折手术(单侧)
10790
7330
9820
6830
9000
6120
 
 
肱骨干骨折手术(双侧)
15790
10730
14370
10230
13400
9110
 
 
髋关节脱位切开复位术(单侧)
6180
4200
5620
3700
5050
3430
 
 
髋关节脱位切开复位术(双侧)
8680
5900
7890
5400
7200
4890
 
 
锁骨骨折钢板内固定术(单侧)
3950
2680
3590
2440
3260
2210
 
 
锁骨骨折钢板内固定术(双侧)
5870
3990
5340
3490
4890
3320
 
 
前列腺增生手术(汽化电切)
6000
4080
5400
3580
 
 
 
 
胫骨干骨折手术(单侧)
8150
5540
7400
5040
6890
4680
 
 
胫骨干骨折手术(双侧)
12620
8580
11480
8080
10840
7370
 
 
股骨干骨折手术(单侧)
11500
7820
10500
7320
9650
6560
 
 
股骨干骨折手术(双侧)
17000
11560
16000
11060
14500
9860
 
 
胸腰椎骨折手术                                                                                                                                                                                                                                                                                  
14500
9860
13200
9460
 
 
 
 
骨盆骨折手术
12000
8160
10900
7660
10100
6890
 
 
胆囊腹腔镜切除术
5100
3470
4600
2970
4080
2770
 
 
呼吸衰竭
9000
6120
8100
5620
5400
3670
 
 
大面积脑梗塞、脑干梗塞
9500
6460
8600
5960
5700
3870
 
 
急性心梗(保守治疗)
4500
3000
4000
2500
2700
1800
 
 
急性单纯水肿性胰腺炎
6000
4080
5460
3580
3600
2450
 
 
冠心病、高血压(含合并症及并发症)
3100
2100
2140
1560
1420
1100
870
630
脑梗塞(含合并症及并发症)
3100
2100
2140
1560
1420
1100
870
630
糖尿病(含合并症及并发症)
3100
2100
2140
1560
1420
1100
870
630
    (医疗费用限额指可纳入医疗保险支付范围医疗费用部分、可纳入医疗保险支付范围医疗费用低于基金支付限额时医疗保险基金按可纳入医疗保险支付范围费用支付。参保职工因行上述治疗死亡者医疗费用限额内部分医疗保险基金全额支付。市级统筹地区、转院、异地人员均执行此标准)
其中上述疾病治疗所涉及的材料及材料费用按如下表格规定执行(未在范围的材料费用及超出材料费用限额部分由参保职工完全负担):
病种结算疾病名称
包含材料
材料费用限额(元)
冠心病支架置入(一个支架)
穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一,865元*2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑导丝(290元)、一个支架(11500元)
20200
冠心病支架置入(二个支架)
穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一,865元*2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑导丝(290元)、两个支架(11500元*2)
31700
冠心病支架置入(三个支架)
穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一,865元*2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑导丝(290元)、三个支架(11500元*3)
43200
冠心病冠状动脉造影术
穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一,865元*2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)
4200
永久单腔起搏器置入
永久单腔起搏器
15000
永久双腔起搏器置入
永久双腔起搏器
32000
人工半髋关节置换(单侧)
股骨头假体全套(1套)
7000
人工半髋关节置换(双侧)
股骨头假体全套(2套)
14000
人工全髋关节置换(单侧)
髋关节假体全套(1套)
12000
人工全髋关节置换(双侧)
髋关节假体全套(2套)
24000
人工膝关节置换(单侧)
膝关节假体全套(1套)
13000
人工膝关节置换(双侧)
膝关节假体全套(2套)
26000
白内障(单侧超乳、囊外晶体植入)
人工晶体
800
股骨粗隆骨折钉板内固定术(单侧)
内固定材料
5000
股骨粗隆骨折钉板内固定术(双侧)
内固定材料
10000
肱骨干骨折手术(单侧)
内固定材料
4000
肱骨干骨折手术(双侧)
内固定材料
8000
髋关节脱位切开复位术(单侧)
内固定材料
1500
髋关节脱位切开复位术(双侧)
内固定材料
3000
锁骨骨折钢板内固定术(单侧)
内固定材料
1000
锁骨骨折钢板内固定术(双侧)
内固定材料
2000
胫骨干骨折手术(单侧)
内固定材料
3750
胫骨干骨折手术(双侧)
内固定材料
7500
股骨干骨折手术(单侧)
内固定材料
4500
股骨干骨折手术(双侧)
内固定材料
9000
腰椎骨折手术
内固定材料
7800
骨盆骨折手术
内固定材料
5000
    因上述疾病在市级统筹地区定点医疗机构住院治疗,符合基本医疗保险政策规定的超过医疗费用限额部分由定点医疗机构承担;转院及异地人员住院治疗,符合基本医疗保险政策规定的超过医疗费用限额部分由参保职工承担。
    第二十三条  参保职工患病因所住定点医疗机构条件所限或因专科疾病需转往其它定点医疗机构或专科定点医疗机构诊断治疗,原则上由低等级定点医疗机构转向高等级定点医疗机构。同级定点医疗机构之间相互转院,只限于转出定点医疗机构缺少某种必需的医疗设施或对症治疗手段。
    第二十四条  因市级统筹地区定点医疗机构条件所限,参保职工患病需转往本市外指定医疗机构诊治的,由二级以上定点医疗机构或专科定点医疗机构组织会诊后,开出转院申请,定点医疗机构医保科审核登记,再经所在医疗保险经办机构审核同意,方可到市外指定医疗机构治疗。急诊患者可先转院,三日内补办手续(节假日顺延)。其费用个人先全额垫付,治疗结束后,持正式有效票据、住院病历复印件(加盖骑缝公章)、住院费用明细单、诊断证明、医保IC卡到所在参保医疗保险经办机构审核报销。
    第二十五条  参保患者转市外指定医疗机构治疗,个人先自付可纳入基本医疗保险统筹基金支付费用的12%,剩余部分扣除市级统筹地区三级定点医疗机构同次住院的起付标准金后,基本医疗保险统筹基金按市级统筹地区三级定点医疗机构支付比例(在职90%、退休92%)支付。
    第二十六条  应用立体定向放射装置(γ—刀、X—刀)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用;进行器官、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管(冠状动脉搭桥术除外)、骨、骨髓移植、置换的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用;心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和中子治疗项目的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用,参保患者自付总费用的42%,基本医疗保险统筹基金支付58%(市级统筹地区、转院及异地人员均执行此标准)。
    第二十七条  部分普遍开展的高新技术治疗项目:介入(心脏支架置入及冠状动脉造影术除外)、射频消融(心脏射频消融除外)治疗符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用,按下列规定支付(分段计算):
符合基本医疗保险政策规定的费用在5000(含5000)元以下的,基本医疗保险统筹基金支付70%;5000-10000(含10000)元的,基本医疗保险统筹基金支付60%;10000元以上的,基本医疗保险统筹基金支付50%(市级统筹地区、转院及异地人员均执行此标准)。
    第二十八条  市内参保职工发生第二十六、二十七条所列的医疗行为时,必须由就诊的定点医疗机构向医疗保险经办机构提出申请,经审核批准后,在定点医疗机构进行治疗。
    第二十九条  异地人员是指:(1)参保职工退休、退养后安置在参保所在行政辖区之外一年以上(含一年)的;(2)常驻外地(外地施工、驻外办事机构、脱产学习半年以上)工作人员(由单位出具证明);(3)公差、公休、探亲的在职职工(由单位出具证明)。                     
    第三十条 异地人员中的退休、退养人员实行定点医疗制度,可申请在居住地选择三所当地医疗保险经办机构确认的定点医疗机构(社区卫生服务中心、一、二、三级各一家)就医,所选择的定点医疗机构满一个自然年度可变更一次。
    第三十一条  异地人员中的退休、退养人员由参保职工所在单位填写《退休后异地安置人员登记表》,异地参保职工本人完善《陕西省咸阳市异地安置人员基本情况登记表》两份,一份留存单位,一份由参保职工所在单位随《退休后异地安置人员登记表》一起报所在参保医疗保险经办机构。
    第三十二条  异地人员中的退休、退养人员确因所选定点医疗机构条件限制,需要到异地其它定点医疗机构就诊的,应由所选定点医疗机构签署意见,按照属地原则实行逐级转诊,转诊手续一次有效。
    第三十三条  异地人员门诊医疗费凭正式有效票据、门诊病历到所在参保医疗保险经办机构用医保IC卡从个人帐户资金中支付,个人帐户资金用完的由参保职工个人承担。
    第三十四条  异地人员在当地定点医疗机构住院治疗费用,凡符合我市病种目录规定的病种,凭正式有效票据、住院病历复印件(加盖骑缝公章)、住院费用明细单、诊断证明、单位证明、医保IC卡等到所在参保医疗保险经办机构审核报销。
    第三十五条  异地人员可纳入医疗保险支付范围费用扣除起付标准金后按下表规定支付(分段计算):
医院级别
可纳入医疗保险支付范围费用扣除起付标准金后费用范围
基金支付比例(%)
三级
0-5000元(含5000)
55
5000-10000元(含10000)
45
10000元以上
35
二级
0-4500元(含4500)
60
4500-9000元(含9000)
50
9000元以上
40
一级(含挂社区卫生服务中心的一级及社区卫生服务中心)
0-3500元(含3500)
65
3500-7000元(含7000)
55
7000元以上
45
    其中恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾功能衰竭、脑出血、骨髓异常增生综合症、急性出血坏死性胰腺炎(上述疾病简称为单病种支付疾病)可纳入基本医疗保险统筹基金支付的费用,先自付总费用的20%,剩余费用按市级统筹地区同级定点医疗机构同次住院的起付标准金和自付比例自付。
    第三十六条 参保职工因病(含转院及异地安置人员)住院,经治疗无效死亡的,最后一次住院可纳入医疗保险基金支付范围的医疗费用,医疗保险基金支付比例提高10%。
    第三十七条 医疗保险医疗服务设施(床位费)可纳入医疗保险支付范围标准确定为:三级20元/床.日;二级12元/床.日;一级(含社区卫生服务中心)8元/床.日;社区卫生服务中心(站)6元/床.日。
    第三十八条  定点医疗机构、定点药店及其工作人员违反服务协议规定,医疗保险经办机构除追回不合理费用外,并按协议规定处理。同时,相关部门应视其违规情节给予处理。
    第三十九条 参保职工将本人医保IC卡借与他人住院者,借卡人应退回所发生的医疗保险统筹基金支付的费用或从参保职工个人帐户中逐年扣除医疗保险统筹基金支付的费用,并冻结借卡人医保IC卡一年。
    第四十条  医疗保险经办机构可将定点医疗机构、定点药店因违规支付的违约金总额的3%设为投诉奖励基金(该基金由医疗保险经办机构单独计帐、单独核算),用于奖励投诉定点医疗机构、定点药店违反医保政策的投诉人。
    第四十一条  参保职工及家属、亲友等,有权利对定点医疗机构、定点药店违反医疗保险政策规定的人和事进行投诉,投诉情况经劳动和社会保障行政部门或医疗保险经办机构调查核实的,将投诉事实中违规总费用的10%奖励给投诉人,奖励费用在奖励基金中支付。
    第四十二条  定点医疗机构、定点药店因医(药)务人员责任和技术造成的医(药)疗事故按有关规定处理。
    第四十三条  参保职工在市级统筹地区未持医保IC卡就诊所发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。
    第四十四条  打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、性病、美容、交通肇事等以及违反国家法律、法规所发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。
    第四十五条  出国和赴港、澳、台地区探亲、进修、考察、讲学期间等所发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。
    第四十六条  基本医疗诊疗项目、诊疗规范、服务设施范围、支付范围、不予支付范围等其它内容,按国家、陕西省有关规定执行。
    第四十七条  自然灾害、突发性疾病流行和其它突发性因素造成的大范围危、急、重病人的医疗费用,由政府综合协调解决。对参保人员在一个参保年度内因患大病,个人应该负担的费用数额过大,确实影响个人生活的,参保单位可以给予适当困难救助。
    第四十八条 人力资源和社会保障行政部门负责对医疗保险经办机构管理行为的监督。组织社会有关方面对医疗保险工作实施检查和监督。人力资源和社会保障行政部门、卫生行政部门负责对医、患、管三者发生纠纷的协调处理。
    第四十九条  本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。
    第五十条  本办法自二○一○年一月二十日起实施。

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