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关于2016年度城镇基本医疗保险费用实行总额控制结算的通知(咸医保发〔2016〕1号)
〖时间:2016-1-22 16:59:49 | 浏览:7278
 
各县市区医疗保险经办机构、各定点医院:
    为落实国务院《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》、人社部、财政部、卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发[2012]70号)及市人社局、财政局《关于配合分级诊疗制度推行调整咸阳市城镇医疗保险有关政策规定等事项的通知》(咸人社发[2015]290号)文件精神,规范基本医疗保险经办工作,合理利用卫生资源,保障参保人员权益,规范医疗服务行为,切实减轻城镇基本医疗保险基金负担,确保基本医疗保障制度长期可持续运行,在原医保政策框架及报销制度的基础上,2016年实行总额控制结算办法,具体事宜通知如下:
     一、本办法适用于咸阳市辖区内各级医疗保险经办机构与定点协议管理的医疗机构之间的医疗服务和费用结算,按医疗机构等级实行总额控制管理,在费用控制的基础上加强医疗服务质量监管,保障参保人员的基本医疗待遇。
    二、基本医疗保险统筹费用支付,坚持“总量控制、增幅管理、按月支付、年终决算、结余共享、超支分担”原则,积极引导定点医疗机构在经济水平不断发展、医疗技术不断进步的基础上,建立自我管理、自我约束的良性机制,合理、有效地利用医药卫生资源,做好城镇基本医疗保险经办工作。
    三、本办法所称的医疗统筹费用包括城镇职工、居民所参加的基本医疗保险在本市辖区内定点医疗机构发生且符合基本医疗保险支付范围的住院统筹费用。               
    城镇医疗保险门诊特殊病、门诊大额慢性病、门诊急抢救、居民门诊统筹等门诊统筹费用,异地、转院(均指在咸阳市辖区以外定点医疗机构就医)人员发生的医疗费用,按原办法结算,但纳入日常重点监控范围。
    四、 2016年度,对全市各定点医疗机构和县市区经办机构医疗统筹费用实行总额控制。
   (一)全市各定点医疗机构医疗统筹费用控制总额。
    2016年,市医保中心根据2015年城镇职工、居民医疗统筹基金实际收入情况,考虑统筹基金累计结余承受能力和2016年收入增长因素,扣除异地、转院和门诊统筹费用后,结合分级诊疗制度影响因素和2013-2015年城镇职工、居民在辖区内各等级定点医疗机构发生的平均住院统筹费用,确定当年统筹费用控制总额。
    (二)各县市区2016年医疗统筹费用按照城镇职工、居民2013-2015年在各经办机构实际支出的年平均统筹费用为控制总额(含门诊、异地、转院等人员在各县市区经办机构结算和报销的统筹费用)。
    五、月度结算
    每月20日前,市本级及各县市区医疗保险经办机构对辖区内各定点医疗机构上月检查情况、住院病历及相关数据进行审核汇总,按定点医疗机构形成书面材料后,向市医保中心上报上月应扣除辖区内各定点医疗机构不合理费用,由市医保中心统一汇总后,计算出各定点医疗机构上月合理统筹费用和应付统筹费用比例,25日前再由各经办机构对辖区内各定点医疗机构上月医疗统筹费用进行结算。
    六、年终决算
    2017年3月底前,市医疗保险基金管理中心会同各县市区医疗保险经办机构,对2016年度辖区内各定点医疗机构医疗统筹费用进行决算。
    各经办机构根据各定点医疗机构年度医疗统筹费用扣除不合理费用后总额、实际支付各定点医疗机构统筹费用总额和历年医疗保险统筹基金累计结余情况,按以下规定进行决算:
    1、各定点医疗机构发生的医疗统筹费用扣除不合理费用后,小于统筹基金实际支付总额,除按照基本医疗保险基金支付规定结算外,再按一定比例给予奖励留用。
    2、各定点医疗机构发生的医疗统筹费用扣除不合理费用后,大于统筹基金实际支付总额,除按照基本医疗保险基金支付规定结算外,再按一定比例增加决算额。
    七、因国家政策调整、大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费,按国家有关规定实行单独结算。
    八、各定点医疗机构在诊疗过程中应坚持“以病人为中心、以质量为核心”的服务准则,严格执行医疗保险规定,规范医疗行为,因病施治,合理检查、合理用药,不得分解住院,不得以任何理由推诿、拒收符合入院标准的参保患者,特别是急危病重患者,不得降低医疗服务质量。如有上述不良行为的,一经发现查实,除按医疗保险服务协议有关规定处理外,还将相应扣减决算额度。选用基本医疗保险支付范围外的医疗服务项目、药品和医用材料时,应由参保人员本人、或其监护人、直系亲属签名同意后由参保人员本人全额自负。
    九、建立基本医疗保险费用结算管理联席会议制度。由市医疗保险基金管理中心牵头,邀请市人社局、财政局、卫计局、审计局和价格主管部门等部门参与,研究协调医疗费结算管理过程中的重大问题。市医保中心及县市区各医疗保险经办机构要加强日常管理,与定点医疗机构签订医疗服务结算协议,明确相关费用结算及管理细则并建立相应预警、通报制度。
    十、本试行办法与原基本医疗保险结算管理的相关规定配套执行,在执行过程中若出现特殊情况,请及时上报市医保中心协调解决。
    十一、城镇职工、居民大额补充等医疗保险总额控制事项参照本办法执行。
    十二、本办法自2016年1月1日起实施。
 
 
 
 
 
 

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