设为首页
加入收藏
 

关于配合分级诊疗制度推行调整咸阳市城镇医疗保险有关政策规定等事项的通知(咸人社发〔2015〕290号)
〖时间:2015-11-16 16:43:47 | 浏览:7690
 
各县市区人力资源和社会保障局、财政局,市级有关部门,中省驻咸有关单位,各定点机构:
    为了配合我市分级诊疗制度的全面实施和有效运行,根据《陕西省人民政府办公厅关于印发建立分级诊疗制度指导意见的通知》(陕政办发〔2015〕49号)和陕西省卫生和计划生育委员会、陕西省人力资源和社会保障厅《关于配合分级诊疗制度推行调整全省各类基本医疗保障报销政策的指导意见》(陕卫体改发[2015]127号)以及咸阳市人民政府办公室《关于建立分级诊疗制度的实施意见》(咸政办发[2015]70号)精神,引导广大参保职工、居民合理、方便就医,切实减轻参保患者的医疗费用负担,现结合我市城镇医疗保险运行实际,就调整咸阳市城镇医疗保险有关政策规定等事项通知如下:
    一、实施分级诊疗和双向转诊制度
    (一)基层首诊与双向转诊
    1、基层首诊。统筹区内,我市参加城镇基本医疗保险患者就医时,应做到基层首诊。为逐步实现基层首诊,结合我市实际,参保职工和居民在以下医疗机构就诊均可视为基层首诊:一级及以下定点医疗机构或二级定点医疗机构(指无一级以下定点医疗机构的,可选择在二级定点医疗机构就诊)。
    2、双向转诊。统筹区内,城镇基本医疗保险参保患者根据病情需要,在城镇基本医疗保险基层定点医疗机构、二级定点医疗机构、三级定点医疗机构之间进行互相转院诊治的过程。
对转往统筹区外定点医疗机构住院按原办法执行。
    (二)基层首诊与双向转诊应遵循的原则
    1、自愿原则。从维护患者利益出发,充分尊重患者自主选择权。
    2、基层首诊原则。在患者病情许可的情况下,应根据医疗机构区域布局,实施安全、方便、及时、快捷就诊和转诊。对患者因患常见病、多发病及一般性急诊,参保患者首诊住院一般应选择在基层定点医疗机构。
    3、分级转诊原则。一般应按照基层医疗机构、二级、三级的顺序进行逐级技术转诊。确因病情特殊者,经主管科室主任、院医保科、业务主管院长审签,可越级转诊,不得因转诊程序而延误病情。
    4、资源共享原则。建立医疗机构之间的技术合作与人才交流,做到转诊工作无缝衔接,促进医疗卫生资源合理利用。
    (三)首诊与转诊程序
    1、参加城镇基本医疗保险的职工、居民就医时,视其病情原则上应首先选择基层定点医疗机构,接受首次诊查,并根据病情救治需要、首诊医疗机构救治能力、当地医疗条件、个人就医愿望等因素由医患双方综合决定是否到上级城镇基本医疗保险定点医疗机构诊治。
    2、参保职工、居民在首诊定点医疗机构因条件或其他原因所限需要转诊至上级定点医疗机构就诊时,须经首诊定点医疗机构开具《陕西省医疗机构双向转诊书上转单》(见附件1,简称上转诊单),转入上级定点医疗机构,转入定点医疗机构必须凭《上转诊单》收治。患者因病情需要,可先转院,三日内补办转诊单。
    3、参保职工、居民在转诊至上级定点医疗机构就诊治疗后,有以下情形的患者在征得患者或其法定监护人同意后,应及时下转至下级定点医疗机构继续进行治疗:
    ⑴急诊入院的各种疾病经住院治疗后病情稳定,需要继续实施医学康复治疗的;
    ⑵诊断已经明确,无需继续在上级医疗机构实施住院治疗的患者;
    ⑶各类经手术治疗后病情已经稳定,仅需医学康复治疗的;
    ⑷各种危重疾病晚期,仅需姑息、保守、支持治疗的;
    ⑸一般常见病、多发病,患者自愿转回下级医疗机构的。
    4、由上级定点医疗机构转入下级定点医疗机构继续实施住院治疗的,由经治医疗机构出具《陕西省医疗机构双向转诊书下转单》(见附件2,简称下转诊单),转往下级定点医疗机构进行后续治疗。转入下级定点医疗机构必须凭《下转诊单》收治。
    5、城镇基本医疗保险定点医疗机构向上级医疗机构转诊患者时,需提供前期诊断治疗相关信息,向下级定点医疗机构回转患者时应提供检查结果、后续治疗方案及康复指导意见。
    6、对以下几类特殊情况参保患者,可选择城镇基本医疗保险定点医疗机构住院就诊,无需办理转诊手续。
    ⑴孕产妇、5周岁以下婴幼儿、65周岁以上老年人患者;
    ⑵病情紧急、危重需要采取紧急措施及时入院治疗的(抢救、急诊危重患者由就诊医院出据急诊证明);
    ⑶手术病人复诊、精神疾病、传染病等在基层医疗机构不具备诊治条件的;
    ⑷参保职工退休、退养后安置在咸阳辖区之外一年以上(含一年)的;
    ⑸常驻外地(外地施工、驻外办事机构、脱产学习半年以上)的工作人员(由单位出具证明);
    ⑹因公差、公休、探亲等在职职工(由单位出具证明);
    ⑺大、中专、技校学生在假期、实习、休学期间在当地医疗保险定点医疗机构住院的;
    ⑻办理了异地居住备案手续的参保居民;
    ⑼城镇基本医疗保险政策确定的按病种支付疾病、单病种支付疾病。   
    (四)分级诊疗待遇支付
    1、各级城镇基本医疗保险定点医疗机构收治符合分级诊疗和双向转诊要求的参保患者须在住院病历中收存转诊单。
    2、对于符合分级诊疗规范要求的参保人员,基本医疗保险采取鼓励性政策。对符合转诊规范要求的上转者,上级医疗机构执行两级医疗机构起付线差额部分。符合下转条件的参保人员转至下级定点医疗机构住院,且继续按照医疗技术操作规范实施与本次在上级医疗机构诊疗疾病相关医学康复治疗的,出院结算时取消下级医疗机构起付线。
    3、对于不按分级诊疗要求的参保人员,基本医疗保险采取约束性政策。未经转诊自行在二、三级医院就诊的,支付比例在相应级别医院支付比例基础上降低20%。对不符合分级诊疗产生的政策范围内的医疗费用,不纳入大病保险支付范围。
    (五)分级诊疗和转诊管理
    1、各定点医疗机构应建立双向转诊绿色通道,指定专人具体负责双向转诊工作,明确服务流程和责任划分,优先安排转诊患者门诊和住院,确保医疗服务的连续性。
    2、各定点医疗机构要将双向转诊相关政策规定、办理流程等在医院醒目位置进行宣传、公告,并设置投诉、举报电话等,自觉接受社会监督。
    3、医疗保险管理部门要结合分级诊疗工作开展实际,在协议中明确规定转诊率指标,将定点医疗机构医保转诊率纳入年度定点机构考核指标,并作为定点机构年度考核评优晋级的重要依据。
    4、定点医疗机构有义务告知患者或其法定监护人“未持有转诊单将降低报销比例”等情况,引导患者按照分级诊疗制度,合理选择对应的医疗机构就诊;各定点医疗机构对未持有转诊单患者没有履行告知义务,且因此而造成的患者城镇医疗保险报销减少部分由收治医院承担。
    5、定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的,医疗保险管理部门视其情节轻重,给予限期整改、通报批评、直至取消城镇基本医疗保险定点资格,构成犯罪的移交司法机关处理。
    ⑴对双向转诊工作配合不力,管理措施不到位,影响工作正常进行或造成不良社会影响的;
    ⑵采取吃、拿、卡、要等不正当方式刁难参保患者,对符合转诊条件而不及时出具转诊手续的;
    ⑶违规将患者转往个别定点医疗机构,从中收取“介绍费”等的;
    ⑷符合转诊条件而拒绝转诊,推诿扯皮、贻误病情,酿成医疗纠纷或导致发生医疗事故的;
    ⑸定点医疗机构不遵守分级诊疗和转诊转院程序、不履行告知参保职工和居民转诊转院义务,造成参保患者未按规定享受医保待遇的。
    二、调整城镇职工市级统筹区、异地人员普通病住院起付标准金
    城镇职工市级统筹区、异地人员普通病住院起付标准金不分住院次数,均执行第一次住院起付标准金:(见下表)
定点医疗机构级别
住院起付标准金(元)
三级
970
二级
420
一级(含挂社区卫生服务中心的一级)
220
社区卫生服务中心(站)
160
 
    三、其他有关事项
    1、市医疗保险基金管理中心要按照分级诊疗工作要求,不断强化医保基金收支预算,积极推进医保支付方式改革,探索以总额预付、按人头、按病种付费等复合型付费方式,确保医疗保险基金合理支付、平衡运行。
    2、各有关部门和单位要提高思想认识,加强宣传讲解,严格执行政策,确保基层首诊、分级诊疗、双向转诊落到实处,取得良好实效。
    3、医保政策的调整关系着广大参保职工、居民的切身利益,各有关部门和单位在医保政策执行过程中,遇到问题和困难请及时与市人力资源和社会保障部门、市财政部门沟通,以便及时修订完善相应政策,共同推动分级诊疗、双向转诊工作。
    4、本通知从2016年1月1日起执行。
    附件:1、陕西省医疗机构双向转诊书上转单(模板)
                2、陕西省医疗机构双向转诊书下转单(模板)
 
 
                                                                              咸阳市人力资源和社会保障局       咸阳市财政局
 
                                                                                                     2015年11月4日
 

打印本页】  【关闭窗口】    咸阳市医保中心

特别声明: 本站除部分特别声明禁止转载的专稿外的其他文章可以自由转载,但请务必注明出处和原始作者。文章版权归文章原始作者所有。对于被本站转载文章的个人和网站,我们表示深深的谢意。如果本站转载的文章有版权问题请联系编辑人员,我们尽快予以更正。
 
版权所有:咸阳市医疗保险基金管理中心  建议IE6 1024×768分辨率浏览本网站
------咸阳市医疗保险基金管理中心------
陕ICP备06034921号
技术支持:易维网络