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咸阳市城镇居民基本医疗保险管理办法(咸政发〔2012〕47号)
〖时间:2013-1-25 16:23:38 | 浏览:17764
 

第一章 总则

第一条 为保障城镇居民基本医疗需要,进一步完善城镇居民基本医疗保险制度,不断提高城镇居民基本医疗保障水平,根据中省有关规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条 城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则: 

(一)自愿参保,政府补助;

(二)医疗保障待遇与筹资水平相适应;

(三)重点保障住院和门诊大病医疗需求,兼顾门诊;

(四)与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗救助制度相衔接。

第三条 城镇居民基本医疗保险纳入全市社会事业发展规划和工作计划,实行目标管理、公平运作、民主监督。

第四条 城镇居民基本医疗保险实行市级统筹。

第五条 城镇居民基本医疗保险基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,实行“收支两条线”管理,单独建账、单独核算、单独运行、单独管理,任何部门、单位和个人不得挤占、挪用,更不得平衡财政预算。

第二章 管理机构及职责

第六条 市人力资源和社会保障行政部门是城镇居民基本医疗保险工作的主管部门,负责有关行政管理工作。

第七条 市医疗保险基金管理中心是城镇居民基本医疗保险工作的经办和业务管理机构,并指导各县市区医疗保险经办机构开展城镇居民基本医疗保险工作。

第八条 县市区医疗保险经办机构负责本区域内城镇居民基本医疗保险费征收、医疗保险卡(社会保障卡)的发放、参保缴费登记和医疗待遇审核支付等工作。

第九条 街办(镇)、社区具有医疗保险管理职能,负责居民参保的宣传动员、登记收费和变更等手续,按规定时间到所在县市区医疗保险经办机构报送有关材料,办理相关手续。

第十条 相关部门职责:财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金监督管理和由财政负担部分资金筹集、基金划拨工作;卫生部门负责医疗机构建设和管理,协助加强对定点医疗机构执行城镇居民基本医疗保险政策的监督;教育部门按管辖权组织所属大中小学生及儿童参加城镇居民基本医疗保险;民政部门负责组织引导低保人员参保,同时配套开展医疗救助工作;残联和老龄办负责有关补贴对象身份确认、补贴政策宣传和组织参保;审计部门负责对医疗保险基金收支和管理情况进行审计等工作。

第三章 参保与缴费 

第十一条 咸阳市城镇居民基本医疗保险参保范围:

(一)未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的18周岁以上的城镇非从业居民;

(二)新生儿、婴幼儿、学龄前儿童、中小学生、中专、技校学生;

(三)统筹区内各类全日制普通高等学校(包括民办高校、独立学院、成人院校)、科研院所(以下统称高校)中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生(不含在职本专科生和研究生);

(四)统筹区内的国有关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加城镇职工基本医疗保险确有困难的,由市人民政府报经省人民政府批准后,可参加城镇居民基本医疗保险;

(五)原城镇集体企业没有参加城镇职工基本医疗保险的退休人员、下岗失业人员和进城务工且未参加新型农村合作医疗的农民工,可参加城镇居民基本医疗保险;

(六)灵活就业人员可自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险;

(七)参加城镇职工基本医疗保险的各类人员(上述四、五、六条涉及到的人员除外),原则上不得转入或重新参加城镇居民基本医疗保险;参加城镇居民基本医疗保险的人员稳定就业后,应随所在单位参加城镇职工基本医疗保险,并退出城镇居民基本医疗保险;

(八)其他按规定应参加城镇居民基本医疗保险的人员。

第十二条 城镇居民(在校学生除外)按自然年度缴纳基本医疗保险费,在校学生按学年缴纳基本医疗保险费。

第十三条 参保居民已缴纳次年医疗保险费,在当年1231日前(含1231日)转出或死亡的,由本人或其家属持相关证明,于60日内到参保所属医疗保险经办机构办理个人已缴纳的次年医疗保险费退费手续。

第十四条 参保居民年度内被本市以外大中专院校录取、参军或就业的学生,当年缴纳的基本医疗保险费不予退还。参保年度内稳定就业并参加了城镇职工基本医疗保险的,参保居民当年缴纳的城镇居民基本医疗保险费不予退还。

第十五条 已参加城镇职工基本医疗保险或者新型农村合作医疗的,不得同时参加城镇居民基本医疗保险。

参加城镇居民基本医疗保险后转为城镇职工基本医疗保险的,其原参加城镇居民基本医疗保险的实际缴费年限可折算成城镇职工基本医疗保险实际缴费年限,具体折算办法按流动就业人员基本医疗保障关系转移接续办法执行。

第十六条 城镇居民首次参保时须提供以下资料:

(一)居民身份证(18周岁以下无身份证的居民提供身份证号码);

(二)低保人员本人身份证,上月由民政部门发放的领取城市居民最低生活保障金存折;

(三)重度残疾人本人身份证(18周岁以下无身份证的居民提供身份证号码),二级以上(含二级)《中华人民共和国残疾人证》;

(四)三无人员(即同时具备无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人三个条件,下同)本人身份证(18周岁以下无身份证的居民提供身份证号码)、社区、街办(镇)、县市区民政部门出具的证明;

(五)低收入家庭18周岁以下(含18周岁)、60周岁以上(含60周岁)居民本人身份证(18周岁以下无身份证的居民提供身份证号码)、社区、街办(镇)、县市区民政部门审核的低收入证明;

(六)丧失劳动能力的残疾人《中华人民共和国残疾人证》、本人身份证、社区、街办(镇)、县市区民政部门审核的证明;

(七)统筹区内的大中专、技校学生,由学校统一组织,提供集体户口簿(卡)、学籍证明等相关资料;

(八)参保人员近期二寸免冠证件照片1张(三岁以下婴幼儿提供1张二寸母子或父子照片)。

以上(二)、(三)、(四)、(五)、(六)类人员参保前公示,并提供公示证明。

第十七条 城镇居民续保缴费时,需提供医疗保险卡(社会保障卡),下列人员续保缴费时还需提供以下资料:

(一)低保人员上月领取低保金发放存折;

(二)低收入家庭18周岁以下(含18周岁)、60周岁以上(含60周岁)居民本人身份证(无身份证的居民提供身份证号码),社区、街办(镇)、县市区民政部门审核的低收入证明;

(三)重度残疾人提供二级以上(含二级)《中华人民共和国残疾人证》,本人身份证(无身份证的提供身份证号码);

(四)“三无”人员本人身份证,社区、街办(镇)、县市区民政部门出具的证明;

(五)丧失劳动能力的残疾人提供《中华人民共和国残疾人证》,本人身份证、社区、街办(镇)、县市区民政部门审核的证明

第十八条 新参保城镇居民参保时应填写《咸阳市城镇居民基本医疗保险参保登记表》,并由工作人员审核参保人员资格。

第十九条 医疗保险经办机构对符合参保条件,已缴纳医疗保险费人员印制医疗保险卡(社会保障卡),并通知参保居民领取医疗保险卡(社会保障卡)。

在校学生由学校统一按上述程序办理。

第二十条 医疗保险基金来源:

(一)居民个人缴纳的基本医疗保险费;

(二)各级财政补贴和社会捐助;

(三)基金利息收入和增值收入;

(四)法律、法规规定的其他收入。

第二十一条 缴费标准:

(一)城镇非从业居民(18周岁以上)个人缴费标准分为两档,由参保居民自愿选择。Ⅰ档:65/年;Ⅱ档:160/年。

其中,低保对象、重度残疾人(二级以上,含二级)、低收入家庭60周岁以上老人自愿选择I档的,个人缴纳5/年;选择Ⅱ档的,个人缴纳100/年。完全丧失劳动能力的残疾人和“三无”人员个人不缴费,按Ⅱ档缴费标准筹集。对低保对象、重度残疾人(二级以上,含二级)、低收入家庭60周岁以上老人、完全丧失劳动能力的残疾人和“三无”人员选择相应档次筹集标准不足部分,中央财政补助30元,省级财政补助18元、市级财政补助4.8元,县市区财政补助7.2元。对完全丧失劳动能力的残疾人和“三无”人员经各级财政补助后不足筹集标准部分,由县市区城市医疗救助资金承担。

(二)城镇大、中、小学阶段的学生、少年儿童(018周岁)参保人员个人缴纳20/年。其中,低保对象、低收入家庭、重度残疾(二级以上,含二级)的大中小学阶段的学生、少年儿童个人缴纳10/年。筹集标准不足部分由政府按以下标准给予补助:对中、小学阶段的学生、少年儿童(018周岁)中央财政补助5元,省级财政补助3元、市级财政补助0.8元,县市区财政补助1.2元;对中央部属高校大学生,中央财政补助10元;对省属高校大学生,中央和省级财政分别补助5元;对市属高校大学生,中央和市级财政分别补助5元。

缴费标准按医疗保险实际运行情况适时调整,相应补助标准随国家政策适时调整。

第二十二条 城镇居民基本医疗保险费用于建立城镇居民医疗保险基金,不建个人账户。

第二十三条 财政补助资金随国家政策适时调整,由各级财政按年度直接划拨到市城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

第二十四条 城镇居民基本医疗保险个人缴费标准需要调整时,由市人力资源和社会保障行政部门会同有关部门提出具体方案并适时调整。

第四章 基本医疗保险待遇

第二十五条 城镇非从业居民(18周岁以上)按照缴费档次享受相应的医疗保险待遇。按Ⅰ档标准缴费的,享受Ⅰ档医疗保险待遇;按Ⅱ档标准缴费的,享受Ⅱ档医疗保险待遇。

参保城镇大、中、小学阶段的学生、少年儿童(018周岁)享受Ⅰ档医疗保险待遇。

第二十六条 中断缴费期间和医疗保险待遇等待期内不得享受城镇居民医疗保险待遇。

大、中专、技校学生毕业当年未就业的,医疗保险待遇期延长至当年12月底。

第二十七条 参保居民到定点医疗机构就医,凭医疗保险卡(社会保障卡)结算医疗费用,在统筹区定点医疗机构未持医疗保险卡(社会保障卡)就诊所发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金不予支付(有另行规定的除外)。

第二十八条 城镇居民基本医疗保险设立起付标准金和年度最高支付限额,起付标准金、基金支付比例、年最高支付限额等基本医疗保险待遇由市人力资源和社会保障行政部门会同有关部门,按经济社会发展和基金收支情况确定,并适时调整。

第二十九条 城镇居民基本医疗保险年度最高支付限额以上和政策规定支付范围以外的医疗费用,通过大额医疗补助保险、补充医疗保险、商业健康保险 、社会救助和慈善捐助等方式解决。

第三十条 城镇居民基本医疗保险用药统一执行《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称《药品目录》)。

第三十一条 建立城镇居民基本医疗保险门诊统筹、门诊大额慢性病和门诊特殊病制度,保障参保居民的门诊就医需求。病种范围、待遇及鉴定标准按规定执行。

第三十二条 参保年度内参军或就业后随单位参加职工医疗保险的,不得重复享受城镇居民医疗保险待遇。

第三十三条 参保居民在一个参保年度内,转为城镇职工基本医疗保险后又失业(领取失业金人员除外),其城镇职工基本医疗保险断保期间,可继续享受本参保年度城镇居民基本医疗保险待遇。

第三十四条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的;

(五)其他不予支付的。

医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

第五章 医疗管理

第三十五条 参保城镇居民就医实行定点管理。

第三十六条 市人力资源和社会保障行政部门负责城镇居民基本医疗保险定点机构的资格认定。市医疗保险基金管理中心在资格认定基础上确定定点机构,并与之签订服务协议,明确双方责任、义务及结算办法等。

第三十七条 城镇居民基本医疗保险定点机构,要严格遵守城镇居民基本医疗保险《药品目录》、诊疗目录、医疗服务设施范围和支付标准,超目录范围、标准的费用不予结算。

第三十八条 医疗保险经办机构对统筹区定点医疗机构医疗费用实行“总量控制下的复合式结算办法”。具体结算办法由医疗保险经办机构与定点医疗机构在签订协议时予以明确。

第三十九条 参保居民在统筹区内定点医疗机构住院实行双向转诊制度。

第四十条 定点医疗机构有下列行为之一的,医疗保险经办机构追回不合理费用外,按协议的有关条款扣除违约金,市人力资源和社会保障行政部门视情节轻重责令限期整改,直至取消其定点资格。直接责任者由有关部门给予行政处分,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

(一)参保居民患病住院未临床治愈而让其出院或停药、自费的;

(二)擅自提高收费标准,增加收费项目,未按药品批零差价规定计价的;

(三)挂床住院、借证住院、分解住院、随意减免起付标准金的;

(四)将医疗保险范围外的费用纳入医疗保险基金支付的;

(五)以医谋私增加参保患者的医疗费用,损害参保城镇居民权益的;

(六)捏造病历,套取医疗保险基金的;

(七)以物易药、以药易药,套取医疗保险基金的;

(八)其他违反基本医疗保险政策规定的。

第四十一条 参保人有下列行为之一的,人力资源和社会保障部门有权追回已支付的统筹基金,并视情节轻重,暂停医疗保险待遇612个月。

(一)故意提供虚假信息,骗取参保资格或者政府补助的;

(二)将本人医疗保险卡(社会保障卡)转借他人就医的;

(三)私自伪造涂改处方、医药收据,造成统筹基金损失的;

(四)其他违反基本医疗保险规定的。 

第四十二条 医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的,视情节轻重,给予行政处分,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

(一)故意伪造、篡改居民参保信息,使不符合条件的居民参保或者享受政府补助的;

(二)在审核、支付基本医疗保险费时,徇私舞弊,谋取私利的;

(三)玩忽职守或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失的;

(四)贪污、挪用医疗保险基金的;

(五)其他违法违纪行为。

第四十三条 定点机构因医务人员责任和技术造成的医疗事故按有关规定处理。

第四十四条 各级财政部门应设立专项投诉奖励基金用于奖励投诉定点医疗机构违反医疗保险政策的投诉人。

第四十五条 参保居民及家属、亲友等,有权对定点医疗机构违反医疗保险政策规定的人和事进行投诉,投诉情况经人力资源和社会保障行政部门或医疗保险经办机构调查核实的,按照投诉事实中违规总费用10%的比例奖励投诉人,奖励费用在奖励基金中支付。

第四十六条 定点机构监督考核参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

第四十七条 城镇居民医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费由财政部门从预算中解决,不得从基金中提取。

第四十八条 医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度,加强居民医疗保险基金收支管理,并接受人社、财政、审计等行政部门的监督检查。

第四十九条 人力资源和社会保障行政部门负责对医疗保险经办机构的管理行为进行监督并协同卫生行政部门负责对医、患、管三者发生纠纷的处理。

第六章  附则

第五十条 各级政府要加强医疗保险经办机构和街办(镇)社区社会保障平台建设,确保城镇居民基本医疗保险工作必要的人员和经费。

第五十一条 自然灾害、突发性流行性疾病和其他突发因素造成的大范围危、重、急病人的医疗费用,由市人民政府综合协调解决。

第五十二条 市人力资源和社会保障行政部门可根据本办法制定相应的实施细则。

第五十三条 本办法自201311日起施行,有效期五年。咸阳市人民政府2007929日印发的《咸阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(咸政发〔200775号)、咸阳市人民政府办公室2009728日印发的《咸阳市大学生参加城镇居民基本医疗保险管理办法》(咸政办发〔2009107号)同时废止。

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