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咸阳市城镇居民基本医疗保险实施细则(咸人社发〔2012〕451号)
〖时间:2013-1-23 17:09:18 | 浏览:20740
 
第一章  总则
    第一条  为进一步规范和完善我市城镇居民基本医疗保险管理,根据《咸阳市城镇居民基本医疗保险管理办法》,制定本实施细则。
    第二条  城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则:
    (一)自愿参保,政府补助;
    (二)医疗保障待遇与筹资水平相适应;
    (三)重点保障住院和门诊大病医疗需求,兼顾门诊;
    (四)与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗救助制度相衔接。
    第三条  城镇居民基本医疗保险实行市级统筹。
第二章  参保与缴费
    第四条  咸阳市城镇居民基本医疗保险参保范围:
    (一)未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的18周岁以上的城镇非从业居民;
    (二)新生儿、婴幼儿、学龄前儿童、中小学生、中专、技校学生;
    (三)统筹区内各类全日制普通高等学校(包括民办高校、独立学院、成人院校)、科研院所(以下统称高校)中接受普通高等学历教育的全日制本、专科生、全日制研究生(不含在职本专科生和研究生);
    (四)统筹区内的国有关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加城镇职工基本医疗保险确有困难的,由市人民政府报经省人民政府批准后,可参加城镇居民基本医疗保险;
    (五)原城镇集体企业没有参加城镇职工基本医疗保险的退休人员、下岗失业人员和进城务工且未参加新型农村合作医疗的农民工,可参加城镇居民基本医疗保险;
    (六)灵活就业人员可自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险;
    (七)参加城镇职工基本医疗保险的各类人员(上述四、五、六条涉及的人员除外),原则上不得转入或重新参加城镇居民基本医疗保险;参加城镇居民基本医疗保险的人员稳定就业后,应随所在单位参加城镇职工基本医疗保险,并退出城镇居民基本医疗保险;
    (八)其他按规定应参加城镇居民基本医疗保险的人员。
    第五条  城镇居民(在校学生除外)按自然年度缴纳基本医疗保险费,每年9月1日至12月31日为次年度城镇居民基本医疗保险缴费期。
    在校学生按学年度(每年9月1日至次年8月31日为一个学年度)缴费,每年9月1日至10月底为该学年度基本医疗保险缴费期。
    第六条  符合参保条件未按时参保的城镇居民参保时可选择补缴从2008年开始至未参保年度个人缴费部分,也可选择不补缴未参保年度的个人缴费部分;参保后中途断保的人员可选择补缴中断年度的个人缴费部分,也可选择不补缴中断年度的个人缴费部分。其中,低保、重度残疾、低收入家庭60周岁以上的老年人和18周岁以下未成年居民选择补费的,按个人缴费标准的50%补缴。
    第七条  参保城镇居民已缴纳次年医疗保险费,在当年12月31日前(含12月31日)转出或死亡的,由本人或其家属持相关证明,于60日内到参保所属医疗保险经办机构办理个人已缴纳的次年医疗保险费退费手续。
    第八条  参保居民年度内被本市以外大中专院校录取、参军或就业的学生,当年缴纳的医疗保险费不予退还。参保年度内稳定就业并参加了城镇职工基本医疗保险的,参保居民当年缴纳的城镇居民基本医疗保险费不予退还。
    第九条  咸阳市城镇居民首次参加基本医疗保险时须提供以下资料:
    (一)居民身份证(18周岁以下无身份证的居民提供身份证号码);
    (二)低保人员本人身份证,上月由民政部门发放的领取城市居民最低生活保障金存折;
    (三)重度残疾人本人身份证(18周岁以下无身份证的居民提供身份证号码),二级以上(含二级)《中华人民共和国残疾人证》;
    (四)三无人员(即同时具备无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人三个条件,下同)本人身份证(18周岁以下无身份证的居民提供身份证号码)、社区、街办(镇)、县市区民政部门出具的证明;
    (五)低收入家庭18岁以下(含18周岁)、60周岁以上(含60周岁)居民本人身份证(18周岁以下无身份证的居民提供身份证号码)、社区、街办(镇)、县市区民政部门审核的低收入证明;
    (六)丧失劳动能力残疾人的《中华人民共和国残疾人证》、本人身份证、社区、街办(镇)、县市区民政部门审核的证明;
    (七)统筹区内的大中专、技校学生,由学校统一组织,提供集体户口簿(卡)、学籍证明等相关资料;
    (八)参保人员近期二寸免冠证件照片1张(三岁以下婴幼儿提供1张二寸母子或父子照片)。
     以上(二)、(三)、(四)、(五)、(六)类人员参保前公示一周,并提供公示证明。
    第十条  新参保居民参保时,应填写《咸阳市城镇居民基本医疗保险参保登记表》,并由工作人员审核参保人员资格。
    第十一条  参保登记结束后,城镇居民缴纳基本医疗保险费。
    第十二条  医疗保险经办机构对符合参保条件,已缴纳医疗保险费人员印制医疗保险卡(社会保障卡),并通知参保城镇居民领取医疗保险卡(社会保障卡)。
    在校学生由学校统一按上述程序办理。
    第十三条  城镇居民续保缴费时,需提供医疗保险卡(社会保障卡),下列人员续保缴费时还需提供以下资料:
    (一)低保人员上月领取低保金发放存折;
    (二)低收入家庭18岁以下(含18周岁)、60周岁以上(含60周岁)居民本人身份证(无身份证的居民提供身份证号码),社区、街办(镇)、县市区民政部门审核的低收入证明;
    (三)重度残疾人提供二级以上(含二级)《中华人民共和国残疾人证》,本人身份证(无身份证的提供身份证号码);
    (四)“三无”人员本人身份证,社区、街办(镇)、县市区民政部门出具的证明;
    (五)丧失劳动能力的残疾人提供《中华人民共和国残疾人证》,本人身份证、社区、街办(镇)、县市区民政部门审核的证明。
    第十四条  参加城镇居民基本医疗保险个人缴费标准:
    (一)城镇非从业居民(18周岁以上)个人缴费标准分为两档,由参保居民自愿选择。Ⅰ档:65元/年;Ⅱ档:160元/年。
    其中,低保对象、重度残疾人(二级以上,含二级)、低收入家庭60周岁以上老人自愿选择I档的,个人缴纳5元/年;选择Ⅱ档的,个人缴纳100元/年。完全丧失劳动能力的残疾人和“三无”人员个人不缴费,按Ⅱ档缴费标准筹集。对低保对象、重度残疾人(二级以上,含二级)、低收入家庭60周岁以上老人、完全丧失劳动能力的残疾人和“三无”人员选择相应档次筹集标准不足部分,中央财政补助30元,省级财政补助18元、市级财政补助4.8元,县市区财政补助7.2元。对完全丧失劳动能力的残疾人和“三无”人员经各级财政补助后不足筹集标准部分,由县市区城市医疗救助资金承担。
    (二)城镇大、中、小学阶段的学生、少年儿童(0—18周岁)参保人员个人缴纳20元/年。其中,低保对象、低收入家庭、重度残疾(二级以上,含二级)的大中小学阶段的学生、少年儿童个人缴纳10元/年。筹集标准不足部分由政府按以下标准给予补助:对中、小学阶段的学生、少年儿童(0—18周岁)中央财政补助5元,省级财政补助3元、市级财政补助0.8元,县市区财政补助1.2元;对中央部属高校大学生,中央财政补助10元;对省属高校大学生,中央和省级财政分别补助5元;对市属高校大学生,中央和市级财政分别补助5元。
    缴费标准按医疗保险实际运行情况适时调整,相应补助标准随国家政策适时调整。
    第十五条  参保居民按选择的缴费档次缴纳医疗保险费后,一个年度内不能变更。
    第十六条  咸阳市城镇居民基本医疗保险基金按照“收支两条线”的规定,实行财政专户管理,单独建帐核算,封闭运行。
第三章  基本医疗保险待遇
    第十七条  城镇非从业居民(18周岁以上)按照缴费档次享受相应的医疗保险待遇。按Ⅰ档标准缴费的,享受Ⅰ档医疗保险待遇;按Ⅱ档标准缴费的,享受Ⅱ档医疗保险待遇。
    参保城镇大、中、小学阶段的学生、少年儿童(0—18周岁)享受Ⅰ档医疗保险待遇。
    参保城镇居民按自然年度享受医疗保险待遇,参保学生按学年度享受医疗保险待遇。
    第十八条  基本医疗保险用药统一执行《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称《药品目录》)。《药品目录》中的甲类药品费用按基本医疗保险政策规定支付,乙类药品费用参保城镇居民个人先自付的比例为5%(门诊特殊病除外)。
    中药饮片及药材费用除《药品目录》规定不予支付的品种外,剩余部分按基本医疗保险政策规定支付。
    第十九条  材料费用由参保城镇居民个人先自付20%后,剩余部分按基本医疗保险政策规定支付(病种支付疾病、门诊血液透析及滤过除外)。
    第二十条  参保城镇居民住院行在基本医疗保险政策范围内1000元以上符合政策规定的大型医疗检查项目费用,参保城镇居民按下表比例先行自付后,剩余部分按基本医疗保险政策规定支付(非分段计算):
检查费(元)
个人先自付比例(%)
1000—3000(含3000)
20
3000-8000(含8000)
30
8000以上
40
    第二十一条  参保城镇居民在市级统筹地区内住院因病情需要行1000元以上的大型医疗检查项目须由定点医疗机构副主任医师以上人员提出建议,出具病情摘要,经定点医疗机构医保负责人审批后方可进行。急诊可先检查,三日内补办手续(节假日顺延)。住院医疗待遇。
    第二十二条  医疗服务设施(床位费)可纳入医疗保险支付范围的最高标准确定为:三级30元/床·日;二级20元/床·日;一级(含挂社区卫生服务中心的一级)15元/床·日;社区卫生服务中心15元/床·日。
    第二十三条  以下条款中除病种支付疾病、艾滋病机会性感染、终末期肾病器官移植、学生儿童先天性心脏病、单病种支付疾病(仅限市级统筹地区)、精神疾病、结核病外均为普通疾病。
    第二十四条  市级统筹地区、异地人员普通病住院起付标准金按定点医疗机构级别设定,具体标准如下:
    (一)0-18周岁(含大、中专、技校学生)参保城镇居民住院起付标准金为:
定点医疗机构级别
起付标准金(元)
三级
400
二级
180
一级(含挂社区卫生服务中心的一级)
90
社区卫生服务中心
50
    (二)18周岁以上参保城镇居民的住院起付标准金为:
定点医疗机构级别
起付标准金(元)
三级
800
二级
300
一级(含挂社区卫生服务中心的一级)
160
社区卫生服务中心
100
    第二十五条  参保城镇居民在市级统筹地区因患普通疾病在定点医疗机构每一次住院可纳入医疗保险支付范围的医疗费用总额在起付标准金以上、基本医疗保险基金年最高支付限额以下的部分,由基本医疗保险基金和参保城镇居民按下表规定的比例分担:
缴费档次
定点医疗机构级别
基本医疗保险基金支付比例(%)
个人自付比例(%)
 
 
Ⅰ档
 
三级
65
35
二级
80
20
一级、社区卫生服务中心
85
15
 
Ⅱ档
三级
70
30
二级
85
15
一级、社区卫生服务中心
90
10
    第二十六条  恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾功能衰竭、脑出血、骨髓异常增生综合症、急性出血坏死性胰腺炎、应用立体定向放射装置(γ—刀、X—刀)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、进行器官(终末期肾病器官移植除外)、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管(冠状动脉搭桥术除外)、骨、骨髓移植、置换、心脏激光打孔、细胞免疫疗法和中子治疗项目、介入治疗(心脏支架置入及冠状动脉造影术除外)、射频消融(心脏射频消融除外)、新生儿败血症、新生儿溶血病、新生儿肺炎、新生儿窒息、低出生体重儿、新生儿黄疸、支气管肺炎(14周岁以下)、先天性心脏病合并肺动脉高压(18周岁以上)在市级统筹地区定点医疗机构住院治疗可纳入医疗保险支付范围的费用按下表规定实行三方分担(上述所属病种或治疗简称单病种支付疾病):
Ⅰ档:
定点医疗机构
级别
基本医疗保险基金支付比例(%)
个人自付
比例(%)
定点医疗机构承担比例(%)
三级
60
32
8
二级
72
22
6
一级、社区卫生
服务中心
78
19
3
Ⅱ档:
定点医疗机构级别
基本医疗保险基金支付比例(%)
个人自付比例(%)
定点医疗机构承担比例(%)
三级
65
27
8
二级
77
17
6
一级、社区卫生服务中心
87
10
3
    第二十七条  终末期肾病器官移植、艾滋病机会性感染、学生儿童先天性心脏病可纳入医疗保险支付范围费用基本医疗保险基金支付比例为:Ⅰ档70%,Ⅱ档80 %。(市级统筹地区、转院及异地急诊住院均执行此标准)。
    第二十八条  参保城镇居民患下列疾病(简称病种支付疾病)住院治疗,按如下规定的标准执行。
    (一)I档标准:
医院等级
 
费用
限额
                            
病种名称  
三级医院
二级医院
一级医院
社区卫生服务中心
医疗费用限额(元)
基金
支付
限额(元)
个人
自付(元)
医疗费用限额(元)
基金支付限额(元)
个人
自付(元)
医疗费用限额(元)
基金支付限额(元)
个人
自付(元)
鼻中隔偏曲手术治疗
5500
3575
1925
4500
2925
1575
 
 
 
白内障超乳+晶体植入(单侧)
4000
2600
1400
3230
2100
1130
 
 
 
白内障囊外+晶体植入(单侧)
3400
2210
1190
3000
1950
1050
 
 
 
甲状腺肿瘤手术治疗(单侧良性)
3800
2470
1330
3300
2145
1155
 
 
 
甲状腺肿瘤手术治疗(双侧良性)
4500
2925
1575
3700
2405
1295
 
 
 
慢性扁桃体炎手术治疗(单侧)
3000
1950
1050
2400
1560
840
2000
1300
700
慢性扁桃体炎手术治疗(双侧)
3300
2145
1155
2700
1755
945
2300
1495
805
胆囊腹腔镜切除术
6300
4095
2205
5700
3705
1995
 
 
 
胆囊切除术
5400
3510
1890
4800
3120
1680
4400 
2860
1540
急性阑尾炎手术治疗
4500
2925
1575
3900
2535
1365
2800
1820
980
急性阑尾炎经腹腔镜阑尾切除术
5000
3250
1750
4400
2860
1540
 
 
 
冠心病冠状动脉造影术
6500
4225
2275
5900
3835
2065
 
 
 
冠心病支架置入(一个支架)
33000
21450
11550
32000
20800
11200
 
 
 
冠心病支架置入(二个支架)
45000
29250
15750
44000
28600
15400
 
 
 
冠心病支架置入(三个支架)
57000
37050
19950
56000
36400
19600
 
 
 
冠状动脉搭桥术(不停跳)
50000
32500
17500
48000
31200
16800
 
 
 
冠状动脉搭桥术(停跳)
59000
38350
20650
57000
37050
19950
 
 
 
永久单腔起搏器置入
26000
16900
9100
24000
15600
8400
 
 
 
永久双腔起搏器置入
41000
26650
14350
39000
25350
13650
 
 
 
心脏射频消融术
14000
9100
4900
13000
8450
4550
 
 
 
锁骨骨折钢板内固定术(单侧)
3950
2568
1382
3590
2334
1256
3260
2119
1141
锁骨骨折钢板内固定术(双侧)
5870
3816
2054
5340
3471
1869
4890
3179
1711
肱骨干骨折手术(单侧)
10790
7014
3776
9820
6383
3437
9000
5850
3150
肱骨干骨折手术(双侧)
15790
10264
5526
14370
9341
5029
13400
8710
4690
股骨粗隆骨折钉板内固定术(单侧)
9790
6364
3426
8900
5785
3115
8300
5395
2905
股骨粗隆骨折钉板内固定术(双侧)
15680
10192
5488
14260
9269
4991
13500
8775
4725
股骨干骨折手术(单侧)
11500
7475
4025
10500
6825
3675
9650
6273
3377
股骨干骨折手术(双侧)
17000
11050
5950
16000
10400
5600
14500
9425
5075
胫骨干骨折手术(单侧)
8150
5298
2852
7400
4810
2590
6890
4479
2411
胫骨干骨折手术(双侧)
12620
8203
4417
11480
7462
4018
10840
7046
3794
髋关节脱位切开复位术(单侧)
6180
4017
2163
5620
3653
1967
5050
3283
1767
髋关节脱位切开复位术(双侧)
8680
5642
3038
7890
5129
2761
7200
4680
2520
骨盆骨折手术
12000
7800
4200
10900
7085
3815
10100
6565
3535
胸腰椎骨折手术                                                                                                                                                                                                                                                                                  
14500
9425
5075
13200
8580
4620
 
 
 
人工半髋关节置换(单侧)
14000
9100
4900
12700
8255
4445
 
 
 
人工半髋关节置换(双侧)
22000
14300
7700
20000
13000
7000
 
 
 
人工全髋关节置换(单侧)
21000
13650
7350
19100
12415
6685
 
 
 
人工全髋关节置换(双侧)
35000
22750
12250
31800
20670
11130
 
 
 
人工膝关节置换(单侧)
22000
14300
7700
20000
13000
7000
 
 
 
人工膝关节置换(双侧)
36000
23400
12600
32700
21255
11445
 
 
 
卵巢肿瘤手术(单侧、良性)
5800
3770
2030
5000
3250
1750
 
 
 
卵巢肿瘤手术(双侧、良性)
6500
4225
2275
5700
3705
1995
 
 
 
子宫肌瘤手术治疗
6300
4095
2205
5000
3250
1750
3300
2145
1155
异位妊娠腔镜治疗
6500
4225
2275
5200
3380
1820
 
 
 
异位妊娠手术治疗
5500
3575
1925
4200
2730
1470
 
 
 
前庭大腺囊肿手术治疗
2500
1625
875
1600
1040
560
1200
780
420
乳房肿瘤手术治疗(单侧良性)
2800
1820
980
2300
1495
805
 
 
 
乳房肿瘤手术治疗(双侧良性)
3600
2340
1260
3100
2015
1085
 
 
 
睾丸鞘膜积液手术治疗(单侧)
3400
2210
1190
2900
1885
1015
2500
1625
875
睾丸鞘膜积液手术治疗(双侧)
3900
2535
1365
3400
2210
1190
3000
1950
1050
精索静脉曲张高位结扎术
2800
1820
980
2300
1495
805
1900
1235
665
精索鞘膜积液鞘膜切除术
2900
1885
1015
2400
1560
840
2000
1300
700
前列腺增生手术(汽化电切)
6800
4420
2380
6000
3900
2100
 
 
 
肛瘘手术治疗
4500
2925
1575
3800
2470
1330
2100
1365
735
痔疮手术治疗
3300
2145
1155
2800
1820
980
1400
910
490
自然临产阴道分娩单胎顺产接生(含并发症,限产科达标定点医疗机构)
 
1400
1400
0
1400
1400
0
1400
1400
0
计划性剖宫产术(含并发症,限产科达标定点医疗机构)
 
3650
3650
0
3650
3650
0
3650
3650
0
    冠心病支架置入三个以上支架的,基本医疗保险基金最高按置入三个支架的标准执行。
    双胎及多胎分娩,每增加一胎,医疗费用限额及基金支付限额增加40%。
    医疗费用限额指可纳入医疗保险基金支付范围的费用。可纳入医疗保险基金支付范围的费用低于基金支付限额时基本医疗保险基金按可纳入医疗保险基金支付范围费用支付。参保居民因上述治疗死亡者,基金支付限额在原基础上增加医疗费用限额的10%(市级统筹地区、转院、异地急诊住院均执行此标准)。
    其中,上述疾病治疗所涉及的材料及材料费用按下表规定执行(未在范围的材料费用及超出材料费用限额部分由参保居民个人负担):
病种结算疾病名称
包含材料
材料费用限额(元)
冠心病支架置入(一个支架)
穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一,865元*2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑导丝(290元)、一个支架(11500元)
20200
冠心病支架置入(二个支架)
穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一,865元*2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑导丝(290元)、两个支架(11500元*2)
31700
冠心病支架置入(三个支架)
穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一,865元*2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑导丝(290元)、三个支架(11500元*3)
43200
冠心病冠状动脉造影术
穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一,865元*2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)
4200
永久单腔起搏器置入
永久单腔起搏器
15000
永久双腔起搏器置入
永久双腔起搏器
32000
人工半髋关节置换(单侧)
股骨头假体全套(1套)
7000
人工半髋关节置换(双侧)
股骨头假体全套(2套)
14000
人工全髋关节置换(单侧)
髋关节假体全套(1套)
12000
人工全髋关节置换(双侧)
髋关节假体全套(2套)
24000
人工膝关节置换(单侧)
膝关节假体全套(1套)
13000
人工膝关节置换(双侧)
膝关节假体全套(2套)
26000
白内障(单侧超乳、囊外晶体植入)
人工晶体
800
股骨粗隆骨折钉板内固定术(单侧)
内固定材料
5000
股骨粗隆骨折钉板内固定术(双侧)
内固定材料
10000
肱骨干骨折手术(单侧)
内固定材料
4000
肱骨干骨折手术(双侧)
内固定材料
8000
髋关节脱位切开复位术(单侧)
内固定材料
1500
髋关节脱位切开复位术(双侧)
内固定材料
3000
锁骨骨折钢板内固定术(单侧)
内固定材料
1000
锁骨骨折钢板内固定术(双侧)
内固定材料
2000
胫骨干骨折手术(单侧)
内固定材料
3750
胫骨干骨折手术(双侧)
内固定材料
7500
股骨干骨折手术(单侧)
内固定材料
4500
股骨干骨折手术(双侧)
内固定材料
9000
胸、腰椎骨折手术
内固定材料
7800
骨盆骨折手术
内固定材料
5000
 
    (二)Ⅱ档标准:
    医疗费用限额执行I档标准,基金支付限额在I档基础上提高5%(自然临产阴道分娩单胎顺产接生、计划性剖宫产术除外)。
    参保城镇居民患病种支付疾病伴合并症、并发症时,治疗中涉及的材料费按病种支付疾病的标准执行。
    可纳入医疗保险支付范围费用在医疗费用限额2倍以内(含2倍)时,超过医疗费用限额部分市级统筹地区由定点医疗机构承担,转院及异地人员由参保城镇居民个人承担。
    可纳入医疗保险支付范围费用超过医疗费用限额2倍时,基本医疗保险基金除支付病种支付疾病的基本医疗保险基金支付限额部分外,超过医疗费用限额部分基本医疗保险基金支付比例如下:
 
 
人员类别
          Ⅰ档
Ⅱ档
超过医疗费用限额部分基金支付比例(%)
个人自付比例(%)
医疗机构承担比例(%)
超过医疗费用限额部分基金支付比例(%)
个人自付比例(%)
医疗机构承担比例(%)
市级统筹地区参保居民
50
42
8
55
37
8
转院、异地人员
45
55
0
50
50
0
    第二十九条  城镇居民因患结核病、精神疾病住院治疗符合城镇居民基本医疗保险政策规定的费用基本医疗保险基金支付比例为:Ⅰ档70%,Ⅱ档75%。(市级统筹地区、转院及异地急诊住院均执行此标准)。
    第三十条  参保城镇居民因市级统筹地区定点医疗机构条件所限,需转往市级统筹地区外指定医疗机构诊治的,由二级以上(含二级)定点医疗机构或专科定点医疗机构内部组织会诊后开出转院申请,定点医疗机构医保科审核登记,再经参保所属医疗保险经办机构审核同意,急诊患者可先转院,三日内补办手续(节假日顺延)。
    参保城镇居民转市外指定医疗机构治疗的,其费用个人先全额垫付,治疗结束后,持正式有效票据、住院病历复印件(加盖骑缝公章)、住院费用汇总单(加盖医院公章)、诊断证明、医疗保险卡(社会保障卡)到参保所属医疗保险经办机构审核报销。可纳入医疗保险支付范围的费用扣除住院起付标准金(18周岁以上为970元/次,0-18周岁为400元/次)后,基本医疗保险基金支付比例为:Ⅰ档60%,Ⅱ档65%。
    第三十一条  参保城镇居民外出期间因急诊在当地医疗保险定点医疗机构住院所发生的医疗费用(含大、中专、技校学生在假期、实习、休学期间在当地医疗保险定点医疗机构住院发生的符合政策规定的费用),凭社区(学校)出具的证明、门诊病历、正式有效票据、住院病历复印件(加盖骑缝公章)、住院费用汇总单(加盖医院公章)、诊断证明、医疗保险卡(社会保障卡)等到参保所属医疗保险经办机构审核报销。
参保城镇居民发生的符合基本医疗保险政策规定的急诊住院医疗费用,在扣除住院起付标准金后,基本医疗保险基金支付比例按下表规定执行:
Ⅰ档:
定点医疗机构级别
基本医疗保险基金支付比例(%)
个人自付比例(%)
三级
60
40
二级
70
30
一级、社区卫生服务中心
75
25
 
 
 
 
 
 
Ⅱ档:
定点医疗机构级别
基本医疗保险基金支付比例(%)
个人自付比例(%)
三级
65
35
二级
 75
25
一级、社区卫生服务中心
 80
20
 
 
 
 
 
 
    男满60周岁,女 满55周岁的参保城镇居民,在异地居住一年以上的,办理异地居住备案手续后,住院医疗待遇按照上表规定的标准执行。办理异地居住备案手续的城镇居民确因所选定点医疗机构条件限制,需要到居住地其他定点医疗机构就诊的,应由所选定点医疗机构签署意见,按照属地原则实行逐级转诊,转诊手续一次有效。
    第三十二条  跨参保年度住院患者可纳入医疗保险支付范围的费用,按出院时间所在年度基本医疗保险政策规定支付。
门诊基本医疗保险待遇
    第三十三条  参保城镇居民在市级统筹地区因患下列疾病(简称门诊大额慢性病)门诊治疗时,由参保城镇居民向二级以上(含二级)定点医疗机构提供病史资料,经定点医疗机构复查填写相关申请表,再由医疗保险经办机构审核批准后到定点医疗机构治疗。
门诊大额慢性病(转院、异地人员仅限慢性肾功能衰竭患者透析滤过;冠状动脉粥样硬化性心脏病支架置入术后一年内用药仅适用于办理异地居住备案手续的参保居民)范围为:
    (一)慢性肾功能衰竭血液透析及滤过;
    (二)恶性肿瘤直线加速器放疗;
    (三)骨髓异常增生综合症用药;
    (四)慢性肾功能衰竭腹膜透析;
    (五)恶性肿瘤化疗(化疗是指《药品目录》西药部分中的抗肿瘤用药及中成药部分中的肿瘤用药);
    (六)器官移植术后抗排异反应用药;
    (七)白血病治疗用药;
    (八)冠状动脉粥样硬化性心脏病支架置入术后用药(仅限一个年度,术后次月起向下顺延12个月为一个年度,术后用药的范围为阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物,办理异地居住备案手续的参保居民仅可在其所选择的医疗机构购药。基本医疗保险基金月最高支付限额为800元);
    (九)慢性丙型肝炎使用聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗。
其中第(二)项符合基本医疗保险政策规定的费用仅指治疗及材料费用,其余各项不含检查及化验费用。
    第(九)项使用的必要条件:确诊丙肝(HCV定性检查结果为“+”或HCV RNA定量检查结果可检出“病毒载量”),门诊治疗方案中必须使用聚乙二醇干扰素α-2a注射液;无严重肝功能障碍或失代偿性肝硬化表现及使用聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗的禁忌症。其诊断治疗的依据以卫生部和中华医学会联合制定的《中国丙型肝炎防治指南》中关于慢性丙型肝炎的诊断标准和治疗方案为依据。每位丙肝患者最多享受12个月,每月基本医疗保险基金支付限额为4000元。丙肝患者门诊抗病毒治疗评估:丙肝患者使用聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗,分为2个治疗周期管理,第一治疗周期:0-24周,治疗期结束后由其选择的定点医疗机构专家进行综合评价,有效者可延续进入第二周期治疗,第二周期(预测期)24-48周。对于第一周期治疗无效的丙肝患者应停止门诊抗病毒治疗,对第一周期治疗有效的丙肝患者,重新申请后,再行第二周期门诊抗病毒治疗。在门诊抗病毒治疗期间,如因患者个人原因无法进行门诊治疗,以后不允许再申请此项治疗。
    市级统筹地区慢性肾功能衰竭患者门诊血液透析滤过及在透析滤过期间所使用的药品及材料费用符合基本医疗保险政策规定的费用,由基本医疗保险基金和参保居民按下表规定分担(定点医疗机构应合理确定参保居民血液透析、滤过次数,原则上每周两次或每两周五次,每次血液透析或滤过时间4-6小时,血液透析滤过次数按血液透析滤过次数与血液透析次数1/10确定,最多不超过2/10,遇特殊情况时应向医疗保险经办机构申请)。
 
 
医院
级别
感染性患者
非感染性患者
次均费用(元)
Ⅰ档
Ⅱ档
次均费用
(元)
Ⅰ档
Ⅱ档
基金支付金额(元)
个人自付(元)
基金支付金额
(元)
个人自付
(元)
基金支付金额(元)
个人自付
(元)
基金支付金额
(元)
个人自付
(元)
三级
590
450
140
500
90
460
340
120
360
100
二级
550
430
120
480
70
420
320
100
340
80
    (次均费用包含血液透析、血液透析滤过、材料费及所使用的重组人促红素,骨化三醇费用)。
    慢性肾功能衰竭门诊血液透析期间,统筹区内定点医疗机构应根据患者病情向每名参保居民提供重组人促红素每月不超过40000IU,骨化三醇每月不超过30粒。
    转院、异地人员持医疗保险卡(社会保障卡)、血液透析(滤过)治疗记录单、费用明细、门诊病历、处方、正式有效票据等到参保所属医疗保险经办机构审核报销。每月血液透析(含滤过)次数≤14次时基本医疗保险基金按上表的次均支付标准执行(门诊血液透析人员发生的可纳入医疗保险支付范围的总费用低于次均支付标准×次数时按可纳入医疗保险支付范围的总费用据实支付)。血液透析(含滤过)次数>14次时基本医疗保险基金最高按14次支付。
    办理异地居住备案手续的参保居民因冠状动脉粥样硬化性心脏病支架置入术后一年内用药者需持医疗保险卡(社会保障卡)、病历复印件(加盖骑缝公章)、费用清单、处方、正式有效票据等资料到参保所属医疗保险经办机构审核报销。
    第(二)、(三)、(四)、(五)、(六)、(七)、(八)项发生的符合城镇居民基本医疗保险政策规定的费用,基本医疗保险基金支付比例为:Ⅰ档70%,Ⅱ档75%;第(九)项发生的符合城镇居民基本医疗保险政策规定的费用,基本医疗保险基金支付比例为:Ⅰ档50%,Ⅱ档55%。
   第三十四条  设立参保城镇居民门诊特殊病制度,具体如下:
    (一)参保城镇居民门诊特殊病病种范围、医疗费用限额及支付范围见下表:
序号
病种名称
月医疗费用限额(元)
年医疗费用限额(元)
医疗保险基金支付范围
1
原发性高血压2级以上(含2级)
260
3120
仅限高血压病及其合并症药物治疗
2
冠状动脉粥样硬化性心脏病(支架置入术后一年内用药患者除外)
280
3360
仅限药物治疗
 3 
脑血管病恢复期
340
4080
仅限药物治疗
4
慢性肾小球肾炎及肾病综合症
280
3360
仅限药物治疗
5
慢性再生障碍性贫血
400
4800
仅限药物治疗和输血治疗
6
糖尿病及糖尿病伴并发症
300
3600
仅限降糖及合并症药物治疗
7
肝硬化失代偿期
400
4800
仅限药物治疗
8
慢性肺源性心脏病
390
4680
仅限药物、吸氧治疗
9
精神疾病
230
2760
仅限药物治疗
10
系统性红斑狼疮
340
4080
仅限药物治疗
11
帕金森综合症
340
4080
仅限药物治疗
12
恶性肿瘤晚期
480
5760
仅限放、化疗以外的治疗
13
多耐药肺结核
400
4800
仅限药物治疗
14
慢性活动性肝炎(慢性丙型肝炎使用聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗除外)
350
4200
仅限药物治疗
15
类风湿性关节炎
280
3360
仅限药物治疗
16
甲状腺功能亢进
230
2760
仅限药物治疗
17
甲状腺功能减退
260
3120
仅限药物治疗
    门诊特殊病医疗费用设立年度起付标准金500元,并实行月医疗费用限额、年(自鉴定批准次月起向下顺延12个月为一个年度)医疗费用限额及医疗保险基金支付范围限制。超过年度起付标准金,在月医疗费用限额以下符合基本医疗保险政策规定的医疗费用,基本医疗保险基金支付比例为:Ⅰ档60%;Ⅱ档70 %。
    冠状动脉粥样硬化性心脏病支架置入术后用药一年期满后至最近年度6月按月医疗费限额280元标准享受门诊特殊病待遇。起付标准金按500/12×月份数扣除。此类患者若需继续按冠状动脉粥样硬化性心脏病享受门诊特殊病待遇,应在最近年度5月重新申请参加门诊特殊病鉴定。
享受门诊特殊病待遇期间行冠状动脉粥样硬化性心脏病支架置入者次月开始不得同时享受门诊特殊病待遇。
    鉴定通过的参保城镇居民可在其自主选择的一家定点医药机构就诊或购药。门诊特殊病鉴定批准后肝硬化失代偿期、恶性肿瘤晚期有效期为5年,其余门诊特殊病有效期为2年,有效期满后因病情需要可继续申请。
门诊特殊病鉴定标准及应提供资料等按照我市城镇职工门诊特殊病政策的相关规定执行。
    办理异地居住备案手续的参保居民,享受门诊特殊病待遇的病种范围为:冠状动脉粥样硬化性心脏病(支架植入术后一年内用药患者除外)、类风湿性关节炎、恶性肿瘤晚期、肝硬化失代偿期、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神疾病。
    办理异地居住备案手续的参保居民,由参保所在社区医疗保险经办人员将其相关病史资料及《咸阳市城镇基本医疗保险门诊特殊病申请鉴定表》上交所属医疗保险经办机构鉴定。
    办理异地居住备案手续的参保居民,所选择的定点医疗机构仅限其本人填写的《陕西省咸阳市城镇居民异地居住人员基本情况登记表》中所选择的定点医疗机构中的一家。
   (二)0-18周岁(含18周岁)参保城镇居民在市级统筹地区内因患下列疾病需门诊治疗的,持就诊医院诊断证明、医疗保险卡(社会保障卡)、正式有效票据、门诊病历、处方及辅助检查报告单等资料到参保所属医疗保险经办机构审核报销。
     0-18周岁参保城镇居民门诊特殊病病种范围为:1、支气管炎;2、支气管肺炎;3、心肌炎;4、过敏性紫癜;5、泌尿系感染;6、急性肾小球肾炎;7、婴幼儿哮喘;8、血小板减少性紫癜;9、营养性贫血;10、小儿脑性瘫痪;11、非第三方责任人所致的意外伤害。 上述疾病可纳入医疗保险支付范围的费用仅限于与其疾病相关的检查及治疗费用。
     0-18周岁城镇居民门诊特殊病实行起付标准金和年最高支付限额制(仅限在市级统筹地区定点医院门诊治疗者)。起付标准金为100元。每次门诊发生的可纳入医疗保险支付范围的费用在起付标准金以上年最高支付限额以下的部分基本医疗保险基金支付比例为70 %。门诊发生的符合基本医疗保险政策规定的医疗费用基本医疗保险基金每人每年(或每人每学年)最高支付限额为800元。
    第三十五条  参保城镇居民在门诊统筹定点医疗机构就诊每次发生的普通门诊医疗费用起付标准金为20元,基本医疗保险基金支付比例为:Ⅰ档55%,Ⅱ档60%。一个参保年度内普通门诊统筹基金累计支付限额为500元。
    第三十六条  参保城镇居民在门诊发生的符合基本医疗保险政策规定的急诊、抢救医疗费用,在扣除500元起付标准金后,基本医疗保险基金支付比例为:Ⅰ档70%,Ⅱ档75 %。
门诊急诊、抢救病种范围(经门诊急诊、抢救无效死亡者不受病种限制):昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重心律失常、急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭。
经门诊急诊、抢救的参保居民在参保所属医疗保险经办机构报销时需提供正式有效票据、急诊病历、费用明细(加盖医院医保科公章)及医疗保险卡(社会保障卡)。
    第三十七条  统筹地区内,年满65周岁以上的参保城镇居民,牙齿脱落8颗以上(含8颗),自愿镶装义齿者,在具有口腔修复资质的定点医疗机构就诊,基本医疗保险基金支付30元/颗(三年内不得再次享受此项医疗保险待遇)。
    基本医疗保险基金支付范围为:义齿修复所用的加工制作材料费用(普通人工贺利氏牙、进口基托粉)。其他特殊材料不列入支付范围。
    第三十八条  适龄儿童在统筹地区内具有口腔修复资质的定点医疗机构进行的以预防龋齿为目的的窝沟封闭,基本医疗保险基金支付20元/牙(仅限一次)。
    基本医疗保险基金支付范围为:清洁窝沟、酸蚀、涂封闭剂、固化、调磨的费用。其他费用不列入支付范围。
待遇提高部分
    第三十九条  城镇居民医疗保险政策范围内门诊、住院中草药汤剂和针灸治疗项目费用在原报销比例基础上提高10%(病种支付疾病除外,起付标准金不在中草药汤剂和针灸治疗项目费用中扣除),但基本医疗保险基金支付金额不高于可纳入医疗保险支付范围费用总额。
    第四十条  参保城镇居民因病住院(病种支付疾病除外),经治疗无效死亡的,最后一次住院可纳入医疗保险支付范围的医疗费用,基本医疗保险基金支付比例提高10%,但基本医疗保险基金支付金额不高于可纳入医疗保险支付范围费用总额。
    第四十一条  城镇居民参加基本医疗保险连续缴费满5年,首次住院发生的可纳入医疗保险支付范围的费用基本医疗保险基金支付比例提高3个百分点。每增加一年提高1个百分点,最高不超过10个百分点,但基本医疗保险基金支付金额不高于可纳入医疗保险支付范围费用总额。
基本医疗保险基金年最高支付限额
    第四十二条  参保城镇居民在一个参保年度内基本医疗保险基金最高支付限额为每人5.5万元。参保城镇居民一个参保年度内超过基本医疗保险基金最高支付限额部分,基本医疗保险基金不再支付,由城镇居民大额医疗补助支付。
医疗保险待遇享受时限
    第四十三条  基本医疗保险基金支付仅限发生医疗费用的所在年度及次年度,逾期未报销的视为自动放弃,基本医疗保险基金不予支付。
    第四十四条  参保年度内参军或随单位参加职工医疗保险的,不得重复享受城镇居民基本医疗保险待遇。
    第四十五条  参保居民在一个参保年度内,转为城镇职工基本医疗保险后又失业(领取失业金人员除外),其城镇职工基本医疗保险断保期间,可继续享受本参保年度城镇居民基本医疗保险待遇。
    第四十六条  参保城镇居民中断缴费期间和医疗保险待遇等待期内不得享受城镇居民医疗保险待遇。
    第四十七条  符合参保条件未按时参保或参保后中途断保的人员,对补缴既往年度个人缴费部分的,从缴费之日起享受医疗保险待遇;不补缴既往年度个人缴费部分的,设6个月医疗保险待遇等待期。
    未在缴费期缴纳次年度医疗保险费的从缴费之日起享受医疗保险待遇。
在校学生每学年9月1日至10月底内可正常享受医疗保险待遇。
大、中专、技校学生毕业当年未就业的,医疗保险待遇期延长至当年12月底。
    第四十八条  新生儿、婴幼儿在出生6个月内参加城镇居民基本医疗保险的,从出生之日起开始享受医疗保险待遇;出生6个月以后参加城镇居民基本医疗保险的,从参保缴费之日起开始享受医疗保险待遇。
第四章  基本医疗保险基金支付、不予支付范围
    第四十九条  参保城镇居民在市级统筹地区定点医疗机构未持医疗保险卡(社会保障卡)就诊所发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付(有另行规定的除外)。
    第五十条  下列医疗费用不纳入基本医疗保险支付范围:  
    (一)应当从工伤保险基金中支付的; 
    (二)应当由第三人负担的; 
    (三)应当由公共卫生负担的; 
    (四)在境外就医的;
    (五)其他不予支付的。
    医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。
    第五十一条  基本医疗保险诊疗项目、诊疗规范、服务设施范围、支付范围、不予支付范围等其他内容,按国家、陕西省有关规定执行。
第五章  医疗费用结算
    第五十二条  医疗保险经办机构对市级统筹地区定点医疗机构住院医疗费用,实行“总量控制下的复合式结算办法”。具体结算办法由医疗保险经办机构与定点医疗机构在签订协议时予以明确。
    第五十三条  医疗保险经办机构与定点医疗机构每月结算一次,每月20日前支付上月应付医疗费用总额的95%,其余5%留待年终综合考核后按考核规定予以支付。
第六章  考核
    第五十四条  建立由人力资源和社会保障行政部门牵头,医疗保险经办机构为主,聘请有关专家参加的医疗保险综合考核小组,定期对定点医疗机构的医疗保险服务质量进行综合检查考核,并对检查考核情况进行通报。
第七章处罚
    第五十五条  定点医疗机构有下列行为之一的,医疗保险经办机构追回不合理费用外,按协议的有关条款扣除违约金,市人力资源和社会保障行政部门视情节轻重责令限期整改,直至取消其定点资格。直接责任者由有关部门给予行政处分,构成犯罪的,依法追究刑事责任。
    (一)参保居民患病住院未临床治愈而让其出院或停药、自费的;
    (二)擅自提高收费标准,增加收费项目,未按药品批零差价规定计价的;
    (三)挂床住院、借证住院、分解住院、随意减免起付标准金的;
    (四)将医疗保险范围外的费用纳入医疗保险基金支付的;
    (五)以医谋私增加参保患者的医疗费用,损害参保城镇居民权益的;
    (六)捏造病历,套取医疗保险基金的;
    (七)以物易药、以药易药,套取医疗保险基金的;
    (八)其他违反基本医疗保险政策规定的。
    第五十六条  参保人有下列行为之一的,医疗保险经办机构有权追回已支付的统筹基金,并视情节轻重,暂停医疗保险待遇6—12个月。
    (一)故意提供虚假信息,骗取参保资格或者政府补助的;
    (二)将本人医疗保险卡(社会保障卡)转借他人就医的;
    (三)私自伪造涂改处方、医药收据,造成统筹基金损失的;
    (四)其他违反基本医疗保险规定的。
    第五十七条  医保经办机构工作人员有下列行为之一的,视情节轻重,给予行政处分,构成犯罪的,依法追究刑事责任。
    (一)故意伪造、篡改居民参保信息,使不符合条件的居民参保或者享受政府补助的;
    (二)在审核、支付基本医疗保险费时,徇私舞弊,谋取私利的;
    (三)玩忽职守或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失的;
    (四)贪污、挪用医疗保险基金的;
    (五)其他违法违纪行为。
    第五十八条  定点医疗机构因医务人员责任造成的医疗事故按有关规定处理。
第八章  奖励
    第五十九条  各级财政部门应设立专项投诉奖励基金用于奖励投诉定点医疗机构违反医疗保险政策的投诉人。
    第六十条  参保城镇居民及家属、亲友等,有权利对定点医疗机构违反医疗保险政策规定的人和事进行投诉,投诉情况经人力资源和社会保障行政部门或医疗保险经办机构调查核实的,将投诉事实中违规总费用的10%奖励给投诉人,奖励费用在奖励基金中支付。
第九章  附则
    第六十一条  自然灾害、突发性流行性疾病和其他突发因素造成的大范围危、重、急病人的医疗费用,由市人民政府综合协调解决。
    第六十二条  人力资源和社会保障行政部门负责对医疗保险经办机构的管理行为进行监督并协同卫生行政部门负责对医、患、管三者发生纠纷的处理。
    第六十三条  本实施细则从2013年1月1日起执行,有效期五年。原咸阳市劳动和社会保障局2007年12月11日印发的《咸阳市城镇居民基本医疗保险实施细则》(咸劳社发〔2007〕214号)及历次调整文件同时废止。

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