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咸阳市城镇居民大额医疗补助办法(咸人社发〔2012〕452号)
〖时间:2013-1-23 16:54:29 | 浏览:9811
 
    第一条  为完善我市城镇居民医疗保险体系,进一步减轻参保城镇居民医疗费用负担,提高城镇居民医疗保障水平,根据中省市有关文件精神,结合实际,制定本办法。
    第二条  大额医疗补助基金筹集标准为20元/人.年,从城镇居民基本医疗保险基金中提取,参保城镇居民个人不缴费。
    第三条  大额医疗补助年最高支付限额Ⅰ档为:9.5万元,Ⅱ档为:14.5万元。
    患白血病、恶性肿瘤、接受器官或组织移植术、需长期进行血液透析或腹膜透析的患者大额医疗补助年最高支付限额Ⅰ档为:19.5万元,Ⅱ档为:24.5万元。
    低保、低收入家庭、重度残疾人、三无人员(含白血病、恶性肿瘤、器官组织移植、长期血液透析或腹膜透析的患者)大额医疗补助年最高支付限额Ⅰ档为:19.5万元,Ⅱ档为:24.5万元。
    第四条  大额医疗补助主要用于解决参保城镇居民一个年度内(参保学生每年9月1日至8月31日为一个年度)超过基本医疗保险基金最高支付限额以上,大额医疗补助基金最高支付限额以下的医疗费用。
    第五条  城镇居民患病种支付疾病、精神疾病、结核病、艾滋病机会性感染、终末期肾病器官移植、学生儿童先天性心脏病住院可纳入医疗保险支付范围费用进入大额医疗补助后,大额医疗补助支付标准同基本医疗保险支付标准。
    第六条  城镇居民在市级统筹地区因患普通疾病、单病种支付疾病在定点医疗机构住院发生的可纳入医疗保险支付范围的费用进入大额医疗补助后按下表规定实行三方分担:
Ⅰ档:
定点医疗机构级别
大额医疗补助基金支付比例(%)
个人自付比例(%)
定点医疗机构承担比例(%)
三级
72
20
8
二级
87
       7
6
一级、社区卫生服务中心
92
5
3
Ⅱ档:
定点医疗机构级别
大额医疗补助基金支付比例(%)
个人自付比例(%)
定点医疗机构承担比例(%)
三级
74
18
8
二级
89
5
6
一级、社区卫生服务中心
93
4
3
    第七条  参保城镇居民中的转院人员在指定医疗机构、异地人员在异地定点医疗机构(除病种支付疾病、精神疾病、结核病、艾滋病机会性感染、终末期肾病器官移植、学生儿童先天性心脏病外)发生的可纳入医疗保险支付范围的住院医疗费用进入大额医疗补助后,大额医疗补助支付比例为:Ⅰ档:65%,Ⅱ档:70%。
    第八条 参保城镇居民(转院、异地人员仅限慢性肾功能衰竭患者透析滤过,冠状动脉粥样硬化性心脏病支架置入术后用药仅适用于办理异地居住备案手续的参保居民)因患门诊大额慢性病发生的进入大额医疗补助费用除门诊血液透析及滤过外大额医疗补助支付比例为:Ⅰ档:75 %,Ⅱ档:80%。
    冠状动脉粥样硬化性心脏病支架置入术后用药及慢性丙型肝炎使用聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗进入大额医疗补助后大额医疗补助月最高支付限额分别为800元、4000元。
    市级统筹地区慢性肾功能衰竭患者门诊血液透析及滤过进入大额医疗补助后,由大额医疗补助基金及参保城镇居民按下表规定分担(血液透析或滤过时间、次数、重组人促红素,骨化三醇提供同基本医疗保险):
 
 
医院
级别
感染性患者
非感染性患者
次均费用(元)
Ⅰ档
Ⅱ档
次均费用
(元)
Ⅰ档
Ⅱ档
基金支付金额(元)
个人自付(元)
大额医疗补助基金支付金额
(元)
个人自付
(元)
基金支付金额(元)
个人自付
(元)
大额医疗补助基金支付金额
(元)
个人自付
(元)
三级
590
500
90
520
70
460
390
70
410
50
二级
550
470
80
490
60
420
360
60
380
40
    转院、办理异地居住备案手续的参保居民每月血液透析(含滤过)次数≤14次时,大额医疗补助基金按上表的次均支付标准执行(门诊血液透析人员发生的可纳入医疗保险支付范围的总费用低于次均支付标准×次数时按可纳入医疗保险范围的总费用据实支付)。血液透析(含滤过)次数>14次时大额医疗补助基金最高按14次支付。
    第九条  参保城镇居民因患门诊特殊病、门诊急诊、抢救、年满65周岁以上参保城镇居民镶装义齿、适龄儿童窝沟封闭可纳入医疗保险支付范围的费用进入大额医疗补助后支付标准同基本医疗保险支付标准。
    第十条  城镇居民医疗保险政策范围内门诊、住院中草药汤剂和针灸治疗项目费用在原报销比例基础上提高10%(病种支付疾病除外,起付标准金不在中草药汤剂和针灸治疗项目费用中扣除),但大额医疗补助基金支付金额不高于可纳入医疗保险支付范围费用总额。
    第十一条  参保城镇居民因病住院(病种支付疾病除外),经治疗无效死亡的,最后一次住院可纳入医疗保险支付范围的医疗费用,大额医疗补助基金支付比例提高10%,但大额医疗补助基金支付金额不高于可纳入医疗保险支付范围费用总额。
    第十二条  参保城镇居民在市级统筹地区未持医疗保险卡(社会保障卡)就医所发生的医疗费用,大额医疗补助基金不予支付。
    第十三条  大额医疗补助基金与基本医疗保险基金分开运行,分别核算,不得相互挤占、挪用。
    第十四条  大额医疗补助用药范围、诊疗规范等医疗服务管理要求按《咸阳市城镇居民基本医疗保险实施细则》执行。
    第十五条  本办法自2013年1月1日起施行,有效期五年。原咸阳市人力资源和社会保障局、咸阳市财政局2012年6月13日印发的《咸阳市城镇居民大额医疗补助办法》(咸人社发2012]215 号)同时废止。

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