设为首页
加入收藏
 

咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法(咸政办发[2012]188号)
〖时间:2013-1-11 9:19:57 | 浏览:21514
 
第一章  总则
    第一条 为保障城镇职工基本医疗需要,进一步完善城镇职工基本医疗保险制度,不断提高城镇职工基本医疗保障水平,根据《中华人民共和国社会保险法》、《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《陕西省人民政府关于印发城镇职工医疗保险制度改革总体规划的通知》等规定,结合我市实际,制定本办法。
第二章  定点制度与医疗保险费用结算
    第二条 城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店制度。凡经各级卫生行政主管部门核发执业许可证的医疗机构(医院、卫生院、门诊部、卫生所/室、社区卫生服务中心或站所)和经各级医药主管部门核发药品经营许可证的医药销售单位,愿意承担职工基本医疗保险服务的,可向人力资源和社会保障行政部门提出书面申请,并提供必要资料。市人力资源和社会保障行政部门审查合格后,发给定点医疗机构、定点药店资格证书。
    第三条 市医疗保险经办机构从取得定点资格证书的医疗机构和药店中,根据参保职工的分布,合理确定定点医疗机构、药店的数量,并与其签订包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用支付标准或药费结算办法、医疗费用或药费审核与控制等内容的服务协议,明确规范双方的责任、权利和义务。
    第四条 二级以上定点医疗机构要成立专门医疗保险管理机构(医院医保科),配备专职管理人员,其他定点医疗机构和定点药店应配备专(兼)职管理人员,与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务管理工作,审核医疗保险参保人员医疗保险卡(社会保障卡)和各项医疗费用,并按要求及时准确提供、填报有关信息和报表。
    第五条 医疗保险经办机构对统筹区内定点医疗机构参保职工的住院费用,实行“总量控制下的复合式结算办法”,在医疗保险经办机构与定点医疗机构签订协议时予以明确。
    第六条 医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点药店每月结算一次,每月20日前支付上月应付医疗费用总额的95%,其余5%留待年终综合考核后按考核规定予以支付。
第三章  基本医疗保险待遇
    第七条 基本医疗保险用药统一执行《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称《药品目录》)。《药品目录》中的甲类药品费用按基本医疗保险政策规定支付,乙类药品费用个人先自付的比例为5%(门诊特殊病除外)。中药饮片及药材费用除《药品目录》规定不予支付的品种外,剩余部分按基本医疗保险政策规定支付。
    第八条 定点医疗机构应严格遵守《药品目录》规定,坚持因病施治,合理用药。使用目录之外的药品,应征得患者或家属同意并签字。 
    第九条 材料费用由参保职工个人先自付20%(病种支付疾病、门诊血液透析及滤过除外)后,按基本医疗保险政策规定支付。
    第十条 参保职工住院行在基本医疗保险政策范围内1000元以上(含1000元)的大型医疗检查项目费用,按下表规定的比例先行自付后,剩余部分按基本医疗保险政策规定支付(非分段计算)。
检查费(元)
个人先自付比例(%)
1000—3000(含3000)
20
3000-8000(含8000)
30
8000以上
40
 
 
 
 
 
第十一条 参保职工在市级统筹地区内住院因病情需要,进行1000元以上的大型医疗检查项目,须由定点医疗机构副主任医师以上人员提出建议,出具病情摘要,经定点医疗机构医保负责人审批后方可进行。急诊可先检查,三日内补办手续(节假日顺延)。
住院医疗待遇
    第十二条 参保职工在市级统筹地区定点医疗机构需住院治疗时,持本人医疗保险卡(社会保障卡)在定点医疗机构医保科办理住院手续。出院时,除个人自付部分(起付标准金、自付比例金、自费药品费、自费项目等费用)外,其余可纳入医疗保险支付范围费用由基本医疗保险基金按相关政策规定支付,用医疗保险卡(社会保障卡)直接结算。 
    第十三条 医疗服务设施(床位费)可纳入医疗保险支付范围的最高标准为:三级30元/床.日;二级20元/床.日;一级(含社区卫生服务中心)15元/床.日;社区卫生服务中心15元/床.日。
    第十四条 以下条款中除病种支付疾病、艾滋病机会性感染、终末期肾病器官移植、单病种支付疾病(仅限市级统筹地区)、精神疾病、结核病外均为普通疾病。
    第十五条 住院起付标准金(市级统筹地区、异地人员普通病)按定点医疗机构级别设定,具体标准见下表:
定点医疗机构级别
住院起付标准金(元)
第一次住院
第二次住院
第三次及以上住院
三级
970
850
730
二级
420
300
180
一级(含挂社区卫生服务中心的一级)
220
150
80
社区卫生服务中心
160
90
20
    第十六条 参保职工在市级统筹地区定点医疗机构每一次因患普通疾病住院可纳入医疗保险支付范围费用在起付标准金以上、基本医疗保险年最高支付限额以下部分,基本医疗保险基金按下表规定支付:
 
定点医疗机构级别
基本医疗保险基金支付比例(%)
在职
退休
三级
90
92
二级
92
94
一级、社区卫生服务中心
94
96
 
 
 
 
 
 
 
第十七条 城镇职工患下列疾病(简称病种支付疾病)住院治疗按下表规定的标准执行(市级统筹地区、转院及异地人员均执行此标准):
           医院级别
                   
            医疗费用
          限额
病种名称  
三级医院
二级医院
一级医院
社区卫生服务中心
医疗费用限额(元)
基本医疗保险基金支付限额(元)
个人自付(元)
医疗费用限额(元)
基本医疗保险基金支付限额(元)
个人自付(元)
医疗费用限额(元)
基本医疗保险基金支付限额(元)
个人自付(元)
鼻中隔偏曲手术治疗
5500
4950
550
4500
4050
450
 
 
 
白内障超乳+晶体植入(单侧)
4000
3600
400
3230
2907
323
 
 
 
白内障囊外+晶体植入(单侧)
3400
3060
340
3000
2700
300
 
 
 
甲状腺肿瘤手术治疗(单侧良性)
3800
3420
380
3300
2970
330
 
 
 
甲状腺肿瘤手术治疗(双侧良性)
4500
4050
450
3700
3330
370
 
 
 
慢性扁桃体炎手术治疗(单侧)
3000
2700
300
2400
2160
240
2000
1800
200
慢性扁桃体炎手术治疗(双侧)
3300
2970
330
2700
2430
270
2300
2070
230
胆囊腹腔镜切除术
6300
5670
630
5700
5130
570
 
 
 
胆囊切除术
5400
4860
540
4800
4320
480
4400
3960
440
急性阑尾炎手术治疗
4500
4050
450
3900
3510
390
2800
2520
280
急性阑尾炎经腹腔镜阑尾切除术
5000
4500
500
4400
3960
440
 
 
 
冠心病冠状动脉造影术
6500
5850
650
5900
5310
590
 
 
 
冠心病支架置入(一个支架)
33000
29700
3300
32000
28800
3200
 
 
 
冠心病支架置入(二个支架)
45000
40500
4500
44000
39600
4400
 
 
 
冠心病支架置入(三个支架)
57000
51300
5700
56000
50400
5600
 
 
 
冠状动脉搭桥术(不停跳)
50000
45000
5000
48000
43200
4800
 
 
 
冠状动脉搭桥术(停跳)
59000
53100
5900
57000
51300
5700
 
 
 
永久单腔起搏器置入
26000
23400
2600
24000
21600
2400
 
 
 
永久双腔起搏器置入
41000
36900
4100
39000
35100
3900
 
 
 
心脏射频消融术
14000
12600
1400
13000
11700
1300
 
 
 
锁骨骨折钢板内固定术(单侧)
3950
3555
395
3590
3231
359
3260
2934
326
锁骨骨折钢板内固定术(双侧)
5870
5283
587
5340
4806
534
4890
4401
489
肱骨干骨折手术(单侧)
10790
9711
1079
9820
8838
982
9000
8100
900
肱骨干骨折手术(双侧)
15790
14211
1579
14370
12933
1437
13400
12060
1340
股骨粗隆骨折钉板内固定术(单侧)
9790
8811
979
8900
8010
890
8300
7470
830
股骨粗隆骨折钉板内固定术(双侧)
15680
14112
1568
14260
12834
1426
13500
12150
1350
股骨干骨折手术(单侧)
11500
10350
1150
10500
9450
1050
9650
8685
965
股骨干骨折手术(双侧)
17000
15300
1700
16000
14400
1600
14500
13050
1450
胫骨干骨折手术(单侧)
8150
7335
815
7400
6660
740
6890
6201
689
胫骨干骨折手术(双侧)
12620
11358
1262
11480
10332
1148
10840
9756
1084
髋关节脱位切开复位术(单侧)
6180
5562
618
5620
5058
562
5050
4545
505
髋关节脱位切开复位术(双侧)
8680
7812
868
7890
7101
789
7200
6480
720
骨盆骨折手术
12000
10800
1200
10900
9810
1090
10100
9090
1010
胸腰椎骨折手术                                                                                                                                                                                                                                                                                  
14500
13050
1450
13200
11880
1320
 
 
 
人工半髋关节置换(单侧)
14000
12600
1400
12700
11430
1270
 
 
 
人工半髋关节置换(双侧)
22000
19800
2200
20000
18000
2000
 
 
 
人工全髋关节置换(单侧)
21000
18900
2100
19100
17190
1910
 
 
 
人工全髋关节置换(双侧)
35000
31500
3500
31800
28620
3180
 
 
 
人工膝关节置换(单侧)
22000
19800
2200
20000
18000
2000
 
 
 
人工膝关节置换(双侧)
36000
32400
3600
32700
29430
3270
 
 
 
卵巢肿瘤手术(单侧、良性)
5800
5220
580
5000
4500
500
 
 
 
卵巢肿瘤手术(双侧、良性)
6500
5850
650
5700
5130
570
 
 
 
子宫肌瘤手术治疗
6300
5670
630
5000
4500
500
3300
2970
330
异位妊娠腔镜治疗
6500
5850
650
5200
4680
520
 
 
 
异位妊娠手术治疗
5500
4950
550
4200
3780
420
 
 
 
前庭大腺囊肿手术治疗
2500
2250
250
1600
1440
160
1200
1080
120
乳房肿瘤手术治疗(单侧良性)
2800
2520
280
2300
2070
230
 
 
 
乳房肿瘤手术治疗(双侧良性)
3600
3240
360
3100
2790
310
 
 
 
睾丸鞘膜积液手术治疗(单侧)
3400
3060
340
2900
2610
290
2500
2250
250
睾丸鞘膜积液手术治疗(双侧)
3900
3510
390
3400
3060
340
3000
2700
300
精索静脉曲张高位结扎术
2800
2520
280
2300
2070
230
1900
1710
190
精索鞘膜积液鞘膜切除术
2900
2610
290
2400
2160
240
2000
1800
200
前列腺增生手术(汽化电切)
6800
6120
680
6000
5400
600
 
 
 
肛瘘手术治疗
4500
4050
450
3800
3420
380
2100
1890
210
痔疮手术治疗
3300
2970
330
2800
2520
280
1400
1260
140
    冠心病支架置入三个以上者,基本医疗保险基金最高按置入三个支架的标准执行。
    医疗费用限额是指可纳入医疗保险支付范围的费用。可纳入医疗保险支付范围费用低于基本医疗保险基金支付限额时,基本医疗保险基金按可纳入医疗保险支付范围费用支付。
    其中上述疾病治疗所涉及的材料及材料费用按如下表格规定执行(未在范围的材料费用及超出材料费用限额部分由参保职工完全负担):
病种结算疾病名称
包含材料
材料费用限额(元)
冠心病支架置入(一个支架)
穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一,865元*2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑导丝(290元)、一个支架(11500元)
20200
冠心病支架置入(二个支架)
穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一,865元*2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑导丝(290元)、两个支架(11500元*2)
31700
冠心病支架置入(三个支架)
穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一,865元*2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑导丝(290元)、三个支架(11500元*3)
43200
冠心病冠状动脉造影术
穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一,865元*2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)
4200
永久单腔起搏器置入
永久单腔起搏器
15000
永久双腔起搏器置入
永久双腔起搏器
32000
人工半髋关节置换(单侧)
股骨头假体全套(1套)
7000
人工半髋关节置换(双侧)
股骨头假体全套(2套)
14000
人工全髋关节置换(单侧)
髋关节假体全套(1套)
12000
人工全髋关节置换(双侧)
髋关节假体全套(2套)
24000
人工膝关节置换(单侧)
膝关节假体全套(1套)
13000
人工膝关节置换(双侧)
膝关节假体全套(2套)
26000
白内障(单侧超乳、囊外晶体植入)
人工晶体
800
股骨粗隆骨折钉板内固定术(单侧)
内固定材料
5000
股骨粗隆骨折钉板内固定术(双侧)
内固定材料
10000
肱骨干骨折手术(单侧)
内固定材料
4000
肱骨干骨折手术(双侧)
内固定材料
8000
髋关节脱位切开复位术(单侧)
内固定材料
1500
髋关节脱位切开复位术(双侧)
内固定材料
3000
锁骨骨折钢板内固定术(单侧)
内固定材料
1000
锁骨骨折钢板内固定术(双侧)
内固定材料
2000
胫骨干骨折手术(单侧)
内固定材料
3750
胫骨干骨折手术(双侧)
内固定材料
7500
股骨干骨折手术(单侧)
内固定材料
4500
股骨干骨折手术(双侧)
内固定材料
9000
胸、腰椎骨折手术
内固定材料
7800
骨盆骨折手术
内固定材料
5000
    参保职工患病种支付疾病伴合并症、并发症时,治疗中涉及的材料费按病种支付疾病的标准执行。
    可纳入医疗保险支付范围费用在医疗费用限额2倍以内(含2倍)时,超过医疗费用限额部分市级统筹地区由定点医疗机构承担,转院及异地人员由参保职工个人承担。
    可纳入医疗保险支付范围费用超过医疗费用限额2倍时,基本医疗保险基金除支付病种支付疾病的基本医疗保险基金支付限额部分外,超过医疗费用限额部分基本医疗保险基金支付比例如下:
人员类别
超过医疗费用限额部分基金支付比例(%)
个人自付比例(%)
医疗机构承担比例(%)
市级统筹地区参保职工
70
22
8
转院参保职工、异地人员
65
35
0
    第十八条 艾滋病机会性感染、终末期肾病器官移植在定点医疗机构住院治疗,在基本医疗保险基金年最高支付限额以下,可纳入医疗保险支付范围费用基本医疗保险基金支付85%(市级统筹地区、转院及异地人员均执行此标准)。
    第十九条 精神疾病、结核病住院治疗在基本医疗保险基金年最高支付限额以下,可纳入医疗保险支付范围的费用基本医疗保险基金支付80%(市级统筹地区、转院及异地人员均执行此标准)。
    第二十条 恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾功能衰竭、脑出血、骨髓异常增生综合症、急性出血坏死性胰腺炎、应用立体定向放射装置(γ—刀、X—刀)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、进行器官(终末期肾病器官移植除外)、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管(冠状动脉搭桥术除外)、骨、骨髓移植、置换、心脏激光打孔、细胞免疫疗法和中子治疗项目、介入治疗(心脏支架置入及冠状动脉造影术除外)、射频消融(心脏射频消融除外)、先天性心脏病合并肺动脉高压(上述所属病种或治疗简称单病种支付疾病)在市级统筹地区定点医疗机构住院治疗可纳入医疗保险支付范围的费用按下表规定实行三方分担:
 
定点医疗机构级别
基本医疗保险基金支付比例(%)
个人自付
比例(%)
医疗机构承担比例(%)
在职
退休
在职
退休
三级
79
81
13
11
8
二级
83
85
11
9
6
一级、社区卫生服务中心
88
90
9
7
3
    第二十一条 参保职工患病因所住定点医疗机构条件所限或因专科疾病需转往其他定点医疗机构或专科定点医疗机构诊断治疗的,原则上由低等级定点医疗机构转向高等级定点医疗机构。同级定点医疗机构之间相互转院,只限于转出定点医疗机构缺少某种必需的医疗设施或对症治疗手段。
    第二十二条 因市级统筹地区定点医疗机构条件所限,参保职工患病需转往本市外指定医疗机构诊治的,由二级以上(含二级)定点医疗机构或专科定点医疗机构组织会诊后,开出转院申请,定点医疗机构医保科审核登记,再经所在医疗保险经办机构审核同意,方可到市外指定医疗机构治疗。急诊患者可先转院,三日内补办手续(节假日顺延)。其住院费用原则上由参保职工用医疗保险卡(社会保障卡)与指定医疗机构直接结算。
    第二十三条 参保患者因患普通疾病或单病种支付疾病需转市外指定医疗机构治疗,可纳入医疗保险支付范围的费用,扣除住院起付标准金(每次970元)后,基本医疗保险基金支付比例为:在职职工80%、退休职工82%。
    第二十四条 异地人员是指:(1)参保职工退休、退养后安置在咸阳辖区之外一年以上(含一年)的;(2)常驻外地(外地施工、驻外办事机构、脱产学习半年以上)工作人员(由单位出具证明);(3)公差、公休、探亲等在职职工(由单位出具证明);(4)因急诊、抢救在咸阳辖区之外住院的患者。
    第二十五条 异地人员中的退休、退养人员实行定点医疗制度,可申请在居住地选择四所当地医疗保险经办机构确认的定点医疗机构(社区卫生服务中心,一、二、三级医院各一家)就医,所选择的定点医疗机构满一个自然年度可变更一次。
    第二十六条 异地人员中的退休、退养人员由参保职工所在单位填写《异地安置人员汇总表》,异地安置人员本人完善《陕西省咸阳市异地安置人员基本情况登记表》两份,一份留存单位,一份由参保职工所在单位随《退休后异地安置人员登记表》于每年12月上报参保所属医疗保险经办机构。
    第二十七条 异地人员中的退休、退养人员确因所选定点医疗机构条件限制,需要到安置地其他定点医疗机构就诊的,应由所选定点医疗机构签署意见,按照属地原则实行逐级转诊,转诊手续一次有效。
    第二十八条 异地人员在当地定点医疗机构住院治疗费用,凭有效票据、住院病历复印件(加盖骑缝公章)、住院费用汇总单(加盖医院公章)、诊断证明、单位证明、医疗保险卡(社会保障卡)等到参保所属医疗保险经办机构审核报销。
    第二十九条 异地人员因患普通疾病可纳入医疗保险支付范围费用扣除住院起付标准金后基本医疗保险基金按下表规定支付:
定点医疗机构级别
基本医疗保险基金
支付比例(%)
在职
退休
三级
80
82
二级
82
84
一级
84
86
    第三十条 跨参保年度住院患者可纳入医疗保险支付范围的费用,按出院时间所在年度基本医疗保险政策规定支付。
个人账户使用
    第三十一条 城镇职工基本医疗保险个人账户支付城镇基本医疗保险统筹基金不予支付但临床必需的其他医疗服务项目和药品费用;支付其父母、配偶及子女参加城镇医疗保险的个人缴费;在定点医疗机构住院应由参保职工个人自付的费用;门诊就医以及定点零售药店购药所发生的费用、接种疫苗(实行免费接种的疫苗除外)的费用,支付参保人亲属在定点医疗机构进行健康体检的费用。个人账户资金用完者由参保职工个人自付。
    第三十二条 参保职工可根据就近原则,结合定点医疗机构的医疗水平和服务质量,凭医疗保险卡(社会保障卡)自主选择定点医疗机构就诊或购药。
    第三十三条 参保职工可凭医疗保险卡(社会保障卡)和医生处方到定点药店购药,或根据自身病情直接到定点药店选购非处方药品,其费用从本人医疗保险卡(社会保障卡)个人账户资金中支付,个人账户资金用完者由参保职工个人自付。
    第三十四条 参保职工在市级统筹地区内定点医疗机构门诊就医,其费用凭医疗保险卡(社会保障卡)直接与定点医疗机构结算,从个人账户资金中支付。
    第三十五条 异地安置的退休、退养人员,以参保单位为主体,采取自愿的原则,由所属医疗保险经办机构将个人账户余额一次性退还给单位,由单位发给本人。以后年度的个人账户余额按年度在次年的第一季度依此返还给单位,由单位发给本人,用于支付门诊普通检查、治疗费用。
    第三十六条 异地人员(退还个人账户的参保人员除外)门诊医疗费凭正式有效票据、门诊病历、处方等资料到参保所属医疗保险经办机构用医疗保险卡(社会保障卡)从个人账户资金中支付,个人账户资金不足部分由参保职工个人承担。
门诊基本医疗保险待遇
    第三十七条 参保职工患下列疾病(简称门诊大额慢性病。转院、异地人员仅限慢性肾功能衰竭患者透析滤过;冠状动脉粥样硬化性心脏病支架置入术后一年内用药仅适用于退休、退养的异地安置人员)门诊治疗时,市级统筹地区参保职工向二级以上(含二级)定点医疗机构提供病史资料,经定点医疗机构复查并填写相关申请表,医疗保险经办机构审核批准后到定点医疗机构治疗。
    (一)门诊大额慢性病为:
    (1)慢性肾功能衰竭血液透析及滤过;
    (2)恶性肿瘤直线加速器放疗;
    (3)骨髓异常增生综合症用药;     
    (4)慢性肾功能衰竭腹膜透析;
    (5)恶性肿瘤化疗(化疗指《药品目录》西药部分中的抗肿瘤用药及中成药部分中的肿瘤用药);
    (6)器官移植术后抗排异反应用药;
    (7)白血病治疗用药;
    (8)冠状动脉粥样硬化性心脏病支架置入术后用药(仅限一个年度,术后次月起向下顺延12个月为一个年度,术后用药的范围为阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物,退休、退养的异地安置人员仅可在其所选择的医疗机构购药。基本医疗保险基金月最高支付限额为1000元);
    (9)慢性丙型肝炎使用聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗。
    第(2)项可纳入医疗保险支付范围的费用仅指治疗及材料费用,其余各项不含检查及化验费用。第(2)、(3)、 (4)、 (5) 、(6)、 (7)、(8)项可纳入医疗保险支付范围的费用基本医疗保险基金支付的比例为:在职职工88%,退休职工90%。第(9)项可纳入医疗保险支付范围的费用基本医疗保险基金支付的比例为:在职职工70%,退休职工72%。第(9)项使用的必要条件:确诊丙肝(HCV定性检查结果为“+”或HCV RNA定量检查结果可检出“病毒载量”),门诊治疗方案中必须使用聚乙二醇干扰素α-2a注射液;无严重肝功能障碍或失代偿性肝硬化表现及使用聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗的禁忌症。其诊断治疗的依据以卫生部和中华医学会联合制定的《中国丙型肝炎防治指南》中关于慢性丙型肝炎的诊断标准和治疗方案为依据。每位丙肝患者最多享受12个月,每月基本医疗保险基金支付限额为5000元。丙肝患者门诊抗病毒治疗评估:丙肝患者使用聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗,分为2个治疗周期管理,第一治疗周期:0-24周,治疗期结束后由其选择的定点医疗机构专家进行综合评价,对于第一周期治疗有效者重新申请后再行第二周期治疗,第二周期(预测期)24-48周;对于第一周期治疗无效的丙肝患者应停止门诊抗病毒治疗。在门诊抗病毒治疗期间,如因患者个人原因无法进行门诊治疗,以后不允许再申请此项治疗。
    (二)市级统筹地区慢性肾功能衰竭患者门诊血液透析滤过及在透析滤过期间所使用的药品及材料费用符合基本医疗保险政策规定的,由基本医疗保险基金和参保职工按下表规定分担(定点医疗机构应合理确定参保人员血液透析、滤过次数,原则上每周两次或每两周五次,每次血液透析或滤过时间4-6小时,血液透析滤过次数按血液透析滤过次数与血液透析次数1/10确定,最多不超过2/10,遇特殊情况时应向医疗保险经办机构申请)。
 
医院
级别
感染性患者
非感染性患者
次均费用(元)
基本医疗保险基金支付(元)
个人自付(元)
次均费用(元)
基本医疗保险基金支付(元)
个人自付
(元)
三级
590
530
60
460
420
40
二级
550
500
50
420
380
40
    (次均费用包含血液透析,血液透析滤过、材料费及所使用的重组人促红素、骨化三醇费用)
    慢性肾功能衰竭门诊血液透析(含滤过)期间,统筹区内定点医疗机构应根据患者病情向每名参保职工提供重组人促红素每月不超过40000IU;骨化三醇每月不超过30粒。
    转院、异地人员持医疗保险卡(社会保障卡)、血液透析(滤过)治疗记录单、费用明细、门诊病历、处方、有效票据等资料到参保所属医疗保险经办机构审核报销。每月血液透析(含滤过)次数≤14次时基本医疗保险基金按上表的次均支付标准执行(门诊血液透析人员发生的可纳入医疗保险支付范围的总费用低于次均支付标准×次数时按可纳入医疗保险支付范围的总费用据实支付),血液透析(含滤过)次数>14次时,基本医疗保险基金最高按14次支付。
    (三)退休、退养的异地安置人员因冠状动脉粥样硬化性心脏病支架置入术后一年内用药者需持医疗保险卡(社会保障卡)、病历复印件(加盖骑缝公章)、费用清单、处方、正式有效票据等资料到参保所属医疗保险经办机构审核报销。
    第三十八条 参保职工(退休、退养的异地安置人员仅限冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿性关节炎、恶性肿瘤晚期、肝硬化失代偿期、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神疾病患者,冠状动脉粥样硬化性心脏病支架植入术后一年内用药患者除外)因患下列疾病(简称门诊特殊病)需门诊治疗,由参保单位医疗保险经办人员于每年5月20日前将《咸阳市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病人员汇总表》报同级医疗保险经办机构,医疗保险经办机构在7月1日前安排鉴定。
    所在单位医疗保险经办人应组织申请职工并持其医疗保险卡(社会保障卡)、相关病史资料及《咸阳市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病申请鉴定表》按当年医疗保险经办机构的安排到指定的定点医疗机构鉴定。
退休、退养的异地安置人员由其所在单位医疗保险经办人员于每年5月20日前将其相关病史资料及《咸阳市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病申请鉴定表》上交同级医疗保险经办机构鉴定。
    鉴定结束后医疗保险经办机构通知单位鉴定通过人员。鉴定通过的参保职工自7月1日起可在其自主选择的定点医药机构(仅限一家)就诊或购药。
    退休、退养的异地安置人员所选择的定点医疗机构仅限其本人填写的《陕西省咸阳市异地安置人员基本情况登记表》中所选择的定点医疗机构中的一家。
    门诊特殊病鉴定批准后肝硬化失代偿期、恶性肿瘤晚期有效期5年,其余门诊特殊病有效期2年,有效期满后因病情需要可继续申请。
门诊特殊病范围:
    (一)原发性高血压2级以上(含2级);
    (二)冠状动脉粥样硬化性心脏病(支架置入术后一年内用药患者除外);
    (三)脑血管病恢复期;
    (四)慢性肾小球肾炎及肾病综合症;
    (五)慢性再生障碍性贫血;
    (六)糖尿病及糖尿病伴并发症;
    (七)肝硬化失代偿期;
    (八)慢性肺源性心脏病;
    (九)精神疾病;
    (十)系统性红斑狼疮;
    (十一) 帕金森综合症;
    (十二) 恶性肿瘤晚期;
    (十三)多耐药肺结核;
    (十四)慢性活动性肝炎(慢性丙型肝炎使用聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗除外);
    (十五)类风湿性关节炎;
    (十六)甲状腺功能亢进;
    (十七)甲状腺功能减退。
    门诊特殊病医疗费用设立年度起付标准金500元,并实行月医疗费限额、年(自鉴定批准次月起向下顺延12个月为一个年度)医疗费限额及医疗保险基金支付范围限制,具体见下表:
序号
病种名称
月医疗费
限额(元)
年医疗费
限额(元)
基本医疗保险
基金支付范围
原发性高血压2级以上(含2级)
260
3120
仅限高血压病及其
合并症药物治疗
冠状动脉粥样硬化性心脏病(支架置入术后一年内用药患者除外)
280
3360
仅限药物治疗
脑血管病恢复期
340
4080
仅限药物治疗
慢性肾小球肾炎及肾病综合症
280
3360
仅限药物治疗
慢性再生障碍性贫血
400
4800
仅限药物治疗和输血治疗
糖尿病及糖尿病伴并发症
300
3600
仅限降糖及合并症药物治疗
肝硬化失代偿期
400
4800
仅限药物治疗
慢性肺源性心脏病
390
4680
仅限药物、吸氧治疗
精神疾病
230
2760
仅限药物治疗
系统性红斑狼疮
340
4080
仅限药物治疗
十一
帕金森综合症
340
4080
仅限药物治疗
十二
恶性肿瘤晚期
480
5760
仅限放、化疗以外的治疗
十三
多耐药肺结核
400
4800,
仅限药物治疗
十四
慢性活动性肝炎
350
4200
仅限药物治疗
十五
类风湿性关节炎
280
3360
仅限药物治疗
十六
甲状腺功能亢进
230
2760
仅限药物治疗
十七
甲状腺功能减退
260
3120
仅限药物治疗
    每年7月15日前由门诊特殊病患者参保所属单位医疗保险经办人员将门诊特殊病患者的医疗保险卡(社会保障卡)、上一年度的门诊病历、有效票据、处方等资料报所属医疗保险经办机构,医疗保险经办机构30日内负责审核报销,报销后由门诊特殊病患者所属单位医疗保险经办人员负责将报销费用返还给门诊特殊病患者。
    冠状动脉粥样硬化性心脏病支架置入术后用药一年期满后至最近年度6月按月医疗费限额280元标准享受门诊特殊病待遇。起付标准金按500/12×月份数扣除。此类患者若需继续按冠状动脉粥样硬化性心脏病享受门诊特殊病待遇,应在最近年度5月重新申请参加门诊特殊病鉴定。
    享受门诊特殊病待遇期间行冠状动脉粥样硬化性心脏病支架置入者次月开始不得同时享受门诊特殊病待遇。
    超过年度起付标准金,在月医疗费限额以下可纳入医疗保险支付范围费用,基本医疗保险基金支付80%。
    门诊特殊病患者所选择的定点医疗机构或定点药店在有效期内原则上不能变更。
    门诊特殊病患者住院所在月,不得享受门诊特殊病待遇。
    门诊特殊病病种鉴定标准由市人力资源和社会保障行政部门另行颁布。
    第三十九条 参保职工在门诊发生的可纳入医疗保险支付范围的急诊、抢救费用,在扣除500元起付标准金后,基本医疗保险基金支付80%。
    门诊急诊和抢救病种范围(经门诊急诊、抢救无效死亡者不受病种限制):昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重心律失常、急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭。
    经门诊急诊、抢救的参保职工报销时需提供有效票据、急诊病历、费用明细(加盖医院医保科公章)及医疗保险卡(社会保障卡)。 
待遇提高部分
    第四十条 城镇职工医疗保险政策范围内门诊、住院中草药汤剂和针灸治疗项目费用在原支付比例基础上提高10%(病种支付疾病除外,起付标准金不在中草药汤剂和针灸治疗项目费用中扣除),但基本医疗保险基金支付金额不高于可纳入医疗保险支付范围费用总额。
    第四十一条 参保职工因病住院(病种支付疾病除外),经治疗无效死亡的,最后一次住院可纳入医疗保险支付范围的医疗费用,基本医疗保险基金支付比例提高10%,但基本医疗保险基金支付金额不高于可纳入医疗保险支付范围费用总额。
    第四十二条 参保职工因病种支付疾病治疗无效死亡者,医疗费用限额内部分基本医疗保险基金全额支付。
基本医疗保险基金年最高支付限额
    第四十三条 基本医疗保险基金年最高支付限额为3.5万元。参保职工一个参保年度内超过基本医疗保险基金最高支付限额的部分,基本医疗保险基金不再支付,由城镇职工大额医疗补助支付。
医疗保险待遇享受时限
    第四十四条 基本医疗保险基金支付仅限发生医疗费用的所在年度及次年度,逾期未报销的视为自动放弃,基本医疗保险基金不予支付。
第四章  基本医疗保险基金不予支付范围
    第四十五条 参保职工在市级统筹地区未持医疗保险卡(社会保障卡)就诊所发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。
    第四十六条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:  
    (一)应当从生育、工伤保险基金中支付的; 
    (二)应当由第三人负担的; 
    (三)应当由公共卫生负担的; 
    (四)在境外就医的;
    (五)其他不予支付的。
    医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。
    第四十七条 基本医疗保险诊疗项目、诊疗规范、服务设施范围、支付范围、不予支付范围等其他内容,按国家、陕西省有关规定执行。
第五章  考核
    第四十八条 建立由市人力资源和社会保障行政部门牵头,医疗保险经办机构为主,有关专家参加的综合考核小组,定期对定点医疗机构、定点药店的医疗保险服务质量进行综合检查考核,并对检查考核情况进行通报。
第六章  奖励
    第四十九条 各级财政部门应设立专项投诉奖励基金,用于奖励投诉定点医疗机构、定点药店违反医疗保险政策的投诉人。
    第五十条 参保职工及家属、亲友等,有权利对定点医疗机构、定点药店违反医疗保险政策规定的人和事进行投诉,投诉情况经人力资源和社会保障行政部门或医疗保险经办机构调查核实的,将投诉事实中违规总费用的10%奖励给投诉人,奖励费用在奖励基金中支付。
                                                       第七章  处罚
    第五十一条 定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的,医疗保险经办机构除追回不合理费用外,并按协议的有关条款扣除违约金。市人力资源和社会保障行政部门视情节轻重责令限期整改,直至取消其定点资格。直接责任者由有关部门给予行政处分,构成犯罪的,依法追究刑事责任。
    (一)参保职工患病住院未临床治愈而让其出院或停药、自费的;
    (二)擅自提高收费标准,增加收费项目,未按药品批零差价规定计价的;
    (三)挂床住院、借证住院、分解住院、随意减免起付标准金的;
    (四)将医疗保险范围外的费用纳入医疗保险基金支付的;
    (五)以医谋私增加参保患者的医疗费用,损害参保城镇职工权益的;
    (六)捏造病历,套取医疗保险基金的;
    (七)以物易药、以药易药,套取医疗保险基金的;
    (八)其他违反基本医疗保险政策规定的。
    第五十二条 参保人有下列行为之一的,医疗保险经办机构有权追回已支付的统筹基金,并视情节轻重,暂停医疗保险待遇6—12个月。
    (一)将本人医疗保险卡(社会保障卡)转借他人就医的;
    (二)私自伪造涂改处方、收费票据,造成统筹基金损失的;
    (三)其他违反基本医疗保险规定的。
    第五十三条 医疗保险经办机构工作人员有下列行为之一的,视情节轻重,给予行政处分,构成犯罪的,依法追究刑事责任。
    (一)故意伪造、篡改职工参保信息的;
 (二)在审核、支付基本医疗保险费时,徇私舞弊,谋取私利的;
 (三)玩忽职守或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失的;
 (四)贪污、挪用医疗保险基金的;
    (五)其他违法违纪行为的。
    第五十四条 定点医疗机构、定点零售药店因医(药)务人员责任造成事故的按有关规定处理。
第八章  附则
    第五十五条 自然灾害、突发性流行疾病和其他突发性因素造成的大范围危、急、重病人的医疗费用,由市人民政府综合协调解决。对参保人员在一个参保年度内因患大病,个人应该负担的费用数额过大,确实影响个人生活的,参保单位可以给予适当困难救助。
    第五十六条 人力资源和社会保障行政部门负责对医疗保险经办机构的管理行为进行监督,协同卫生行政部门负责对医、患、管三者发生纠纷的处理。
    第五十七条 本办法自2013年1月1日起施行,有效期五年。

打印本页】  【关闭窗口】    咸阳市医保中心

特别声明: 本站除部分特别声明禁止转载的专稿外的其他文章可以自由转载,但请务必注明出处和原始作者。文章版权归文章原始作者所有。对于被本站转载文章的个人和网站,我们表示深深的谢意。如果本站转载的文章有版权问题请联系编辑人员,我们尽快予以更正。
 
版权所有:咸阳市医疗保险基金管理中心  建议IE6 1024×768分辨率浏览本网站
------咸阳市医疗保险基金管理中心------
陕ICP备06034921号
技术支持:易维网络