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咸阳市城镇职工大额医疗补助办法(咸政办发[2012]188号)
〖时间:2013-1-11 9:17:18 | 浏览:10058
 
    第一条 为了进一步完善我市医疗保险体系,减轻参保职工大额医疗费用负担,根据《中华人民共和国社会保险法》、《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《陕西省人民政府关于印发城镇职工医疗保险制度改革总体规划的通知》和《陕西省城镇职工大额医疗补助暂行办法》,结合我市实际,制定本办法。
    第二条 大额医疗补助缴费标准为8元/人·月。大额医疗补助缴费原则上由参保职工个人负担,单位代收代缴。参保职工个人负担确有困难的,单位可酌情补助。
    第三条 大额医疗补助保险费由医疗保险经办机构负责征收,缴财政专户统一管理。参加基本医疗保险的单位应同时参加大额医疗补助保险。
    第四条 参保单位必须一次性足额缴纳本单位参保职工一个参保年度的大额医疗补助费用。新参保单位必须在参保时一次性足额缴纳本单位参保职工参保当月至12月的大额医疗补助费用。未按时足额缴纳的,参保单位全体人员不得享受当年度大额医疗补助待遇。
    第五条 大额医疗补助年最高支付限额为26.5万元。患白血病、恶性肿瘤、接受器官或组织移植术、需长期进行血液透析或腹膜透析的患者最高支付限额为31.5万元。大额医疗补助基金主要用于解决:参保职工一个参保年度内超过基本医疗保险基金最高支付限额以上,大额医疗补助最高支付限额以下的医疗费用。
    第六条 城镇职工患病种支付疾病、精神疾病、结核病、艾滋病机会性感染、终末期肾病器官移植住院可纳入医疗保险支付范围费用及因患门诊特殊病治疗及门诊急诊、抢救可纳入医疗保险支付范围费用进入大额医疗补助后,大额医疗补助支付标准同基本医疗保险支付标准。
    第七条 城镇职工在市级统筹地区因患普通疾病、单病种支付疾病在定点医疗机构住院发生的可纳入医疗保险支付范围费用进入大额医疗补助后按下表规定实行三方分担。
定点医疗机构级别
大额医疗补助支付比例(%)
个人自付
比例(%)
医疗机构
承担比例(%)
三级
84
8
8
二级
88
6
6
一级、社区卫生服务中心
94
3
3
     第八条 参保职工中的转院人员在指定机构、异地人员在异地定点医疗机构发生的可纳入医疗保险支付范围的住院医疗费用(除病种支付疾病、精神疾病、结核病、艾滋病机会性感染、终末期肾病器官移植外)进入大额医疗补助部分,大额医疗补助支付90%。 
     转院人员原则上持医疗保险卡(社会保障卡)与定点医疗机构直接结算。
    异地人员住院可纳入医疗保险支付范围费用进入大额医疗补助时,所需费用先由个人全额垫付,治疗结束后,持医疗保险卡(社会保障卡)、正式有效票据、出院证、住院病历复印件(加盖骑缝公章)、住院费用汇总单(加盖医院公章)、诊断证明、单位证明等资料在参保所属医疗保险经办机构审核报销。
    第九条 参保职工(转院、异地人员仅限慢性肾功能衰竭患者透析滤过,冠状动脉粥样硬化性心脏病支架置入术后一年内用药仅适用于退休、退养的异地安置人员)因患门诊大额慢性病行门诊治疗其进入大额医疗补助费用除门诊血液透析、滤过外大额医疗补助支付92%。
    冠状动脉粥样硬化性心脏病支架置入术后用药及慢性丙型肝炎使用聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗进入大额医疗补助后大额医疗补助月最高支付限额分别为1000元、5000元。
    市级统筹地区慢性肾功能衰竭患者门诊血液透析滤过及在透析滤过期间所使用的药品及材料费进入大额医疗补助后,由大额医疗补助及参保职工按下表规定分担(透析滤过时间、次数及骨化三醇、重组人促红素提供同基本医疗保险):
医院
级别
感染性患者
非感染性患者
次均费用(元)
大额医疗补助支付(元)
个人自付(元)
次均费用(元)
大额医疗补助支付(元)
个人自付
(元)
三级
590
550
40
460
440
20
二级
550
510
40
420
400
20
 
 
 
 
 
 
    转院、异地人员每月血液透析(含滤过)次数≤14次以内大额医疗补助按上表的次均支付标准执行(门诊血液透析人员发生的可纳入医疗保险支付范围的总费用低于次均支付标准×次数时按可纳入医疗保险支付范围的总费用据实支付)。血液透析(含滤过)次数>14次时,大额医疗补助最高按14次支付。
    第十条 城镇职工医疗保险政策范围内门诊、住院中草药汤剂和针灸治疗项目费用进入大额医疗补助部分在原支付比例基础上提高10%(病种支付疾病除外,起付标准金不在中草药汤剂和针灸治疗项目费用中扣除),大额医疗补助支付金额不高于符合政策规定的医疗费用总额。
    第十一条 参保职工因病住院(病种支付疾病除外)进入大额医疗补助后,经治疗无效死亡的,最后一次住院可纳入医疗保险支付范围的医疗费用,大额医疗补助支付比例提高10%,但大额医疗补助支付金额不高于可纳入医疗保险支付范围费用总额。
    第十二条 参保职工在市级统筹地区未持医疗保险卡(社会保障卡)就诊所发生的医疗费用,大额医疗补助不予支付。
    第十三条 大额医疗补助基金和基本医疗保险基金分开运行,分别核算,不相互挤占、挪用。
    第十四条 大额医疗补助的用药范围、诊疗规范等医疗服务管理要求及考核、奖励、法律责任按《咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法》执行。
    第十五条 本办法自2013年1月1日起施行,有效期五年。

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