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关于调整城镇居民基本医疗保险有关政策的通知(咸人社发〔2011〕391号)
〖时间:2011-12-2 17:28:25 | 浏览:10897
 
各县市区人力资源和社会保障局、财政局,市医疗保险基金管理中心:
    根据国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》(国办发〔2011〕8号)、人力资源和社会保障部《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》(人社部发〔2011〕59号)、人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(人社部发〔2011〕63号)、《陕西省人民政府办公厅关于印发陕西省深化医药卫生体制改革2011年度主要工作安排的通知》(陕政办发〔2011〕17号)和陕西省人力资源和社会保障厅《关于推进城镇基本医疗保险按病种付费方式结算的指导意见》(陕人社发〔2011〕104号)精神,结合我市实际,现就咸阳市城镇居民基本医疗保险有关政策调整通知如下:
    一、扩大城镇居民基本医疗保险参保范围
    (一)待产产妇办理入院手续时,可为即将出生的新生儿办理参保手续,新生儿出生后即可享受城镇居民基本医疗保险待遇;
    (二)居民持身份证(无身份证的学生、儿童提供身份证号码)即可参加城镇居民基本医疗保险。
    二、提高城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额
    18周岁以上的参保城镇居民在一个参保年度内基本医疗保险基金最高支付限额由3.6万元提高到12万元。18周岁以下(含18周岁及大学生)的参保城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额由5万元提高到15万元,对患白血病、恶性肿瘤、接受器官或组织移植术、需长期进行血液透析或腹膜透析的,最高支付限额由6万元提高到20万元。
    三、提高城镇居民基本医疗保险门诊特殊病统筹基金支付比例
    参保城镇居民发生的符合政策规定的门诊特殊病医疗费用统筹基金支付比例由原来的50%提高到70%。
    四、提高城镇居民基本医疗保险市级统筹区二、一级(含挂社区卫生服务中心的一级)、社区卫生服务中心(站)定点医疗机构普通疾病住院统筹基金支付比例
    将市级统筹区二级定点医疗机构统筹基金支付比例由原来的70%提高到85%,一级定点医疗机构、社区卫生服务中心(站)统筹基金支付比例分别由原来的75%、85%提高到90%。
    五、提高城镇居民基本医疗保险市级统筹区单病种统筹基金支付比例

医疗机构级别
患者自付(%)
 
医疗机构承担
(%)
统筹基金支付(%)
调整前
调整后
调整前
调整后
三级
45
37
13
42
50
二级
37
17
11
52
72
一级(含挂社区卫生服务中心一级)
29
10
9
62
81

 
    六、提高城镇居民基本医疗保险中草药汤剂和针灸治疗项目统筹基金支付比例
    城镇居民基本医疗保险政策范围内门诊、住院中草药汤剂和针灸治疗项目费用在现有报销比例基础上提高10%(病种结算疾病除外,起付标准金不在中草药汤剂和针灸治疗项目费用中扣除),医保基金支付金额不高于符合政策规定的医疗费用总额。
    七、提高城镇居民基本医疗保险精神疾病、结核病统筹基金支付比例
    参保城镇居民因患精神疾病、结核病在定点专科医疗机构住院治疗,符合城镇居民基本医疗保险政策规定的费用统筹基金支付比例提高到70%。
    八、提高大学生寒(暑)假、实习或因病休学期间住院医疗待遇
    大学生寒(暑)假、实习或因病休学期间,在居住地或实习地定点医疗机构住院所发生的符合城镇居民基本医疗保险政策规定的医疗费用,由本人垫付,出院后持诊断证明、住院病历复印件(加盖骑缝公章)、住院费用明细单、就诊医疗机构等级证明及住院正式有效票据、医疗保险卡、学校相关部门出具的假期、实习、休学证明等有关资料到所在高校医保经办部门申报,由高校医保经办部门初审、整理汇总后,到参保地所在县市区医疗保险经办机构按市级统筹区内医疗保险政策报销(单病种疾病定点医疗机构承担部分由个人自付)。
    九、提高普通疾病转院统筹基金支付比例
    将普通疾病转院统筹基金支付比例由原来的40%提高到45%。
    十、提高城镇居民基本医疗保险异地住院患者医疗保险待遇
    取消参保城镇居民异地急诊就医的限额结算,实行参保城镇居民在市级统筹区外发生的符合基本医疗保险政策规定的急诊住院医疗费用,在扣除市级统筹区内相应级别医疗机构起付标准金后,基本医疗保险统筹基金支付比例按下表执行:
 

医疗机构等级
统筹基金支付比例(%)
个人自付比例(%)
三级
42
58
二级
75
25
一级、社区卫生服务中心(站)
80
20

 
 
 
 
 
 
    单病种疾病可  纳入基本医疗保险统筹基金支付的费用,参保居民先自付总费用的比例由20%下调为10%。
    男满60周岁,女满55周岁的参保居民,在异地居住一年以上的,办理异地居住备案手续后,不受急诊限制,享受上述城镇居民基本医疗保险异地急诊住院待遇。办理异地居住备案手续的城镇居民确因所选定点医疗机构条件限制,需要到居住地其它定点医疗机构就诊的,应由所选定点医疗机构签署意见,按照属地原则实行逐级转诊,转诊手续一次有效。
    十一、取消我市城镇居民基本医疗保险住院病种目录
    取消我市城镇居民基本医疗保险住院病种目录,只要患者所患疾病符合住院标准,即可享受城镇居民医疗保险待遇。
    十二、提高城镇居民基本医疗保险门诊统筹医疗待遇
    参保城镇居民在门诊统筹定点医疗服务机构就诊每次发生的普通门诊医疗费用起付标准金由30元降至20元(起付标准金不在一般诊疗费中扣除),统筹基金支付比例由30%提高至50%。一个参保年度内普通门诊统筹基金累计支付限额由260元提高至300元。
    市级统筹区内城镇居民在办理参保手续时即视为办理了门诊统筹签约。参保城镇居民可持医疗保险卡在市级统筹区内任意一家门诊统筹定点医疗机构就医,就医结束后患者只需要负担个人自付部分费用,统筹基金支付部分由医保经办机构与定点医疗机构直接结算。
    参保居民在门诊统筹定点基层医疗卫生机构发生的一般诊疗费纳入门诊统筹基金支付范围,参保居民在门诊统筹定点医疗机构发生的符合规定的一般诊疗费用,门诊统筹基金支付70%,个人自付30%。
    十三、将参保居民门诊急诊、抢救纳入医疗保险基金支付范围
    参保居民在门诊发生的符合城镇居民基本医疗保险政策规定的急诊、抢救医疗费用,在扣除500元起付标准金后,城镇居民基本医疗保险统筹基金支付45%,个人自付55 %。
    门诊急诊、抢救病种范围(经门诊急诊、抢救死亡者不受病种限制):   昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重心律失常、急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭。
    经门诊急诊、抢救的参保居民报销时需提供正式有效发票、急诊病历(需加盖就诊医院医保科公章)及医疗保险卡。
    十四、扩大门诊特殊病范围,延长恶性肿瘤晚期、肝硬化失代偿期有效期
    将类风湿性关节炎、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退纳入门诊特殊病保障范围,其月医疗费限额、年医疗费限额基金支付范围见下表:

病种
月医疗费限额(元)
年医疗费限额(元)
基金支付范围
类风湿性关节炎
280
3360
仅限药物治疗
甲状腺功能亢进
230
2760
仅限药物治疗
甲状腺功能减退
260
3120
仅限药物治疗

    将恶性肿瘤晚期、肝硬化失代偿期有效期由2年延长至5年。
    异地安置参保居民享受门诊特殊病待遇的范围为:恶性肿瘤晚期、肝硬化失代偿期、冠心病、类风湿性关节炎。
    十五、将全口义齿修复费用纳入城镇居民基本医疗保险支付范围
    统筹区内,年满65周岁以上的参保居民,全口牙齿完全自然脱落,自愿镶装全口义齿,在具有口腔修复资质的定点医疗机构就诊,城镇居民基本医疗保险统筹基金支付850元。
    费用定额包含义齿修复所有的加工制作材料费用(普通人工贺利氏牙、进口基托粉),进口人工牙、其他特殊材料不列入补偿范围。
    十六、调整并扩大城镇居民基本医疗保险按病种结算范围
    提高部分按病种支付疾病的医疗待遇,将病种支付疾病由14种扩大到36种,具体为:

 
序号
医院等级
 
费用
限额
                            
病种名称  
三级医院
二级医院
一级医院
社区卫生服务中心
医疗费用限额(元)
基金
支付
限额(元)
个人
自付(元)
医疗费用限额(元)
基金支付限额(元)
个人
自付(元)
医疗费用限额(元)
基金支付限额(元)
个人
自付(元)
1
冠心病支架置入
(一个支架)
33000
19800
13200
32000
19520
12480
 
 
 
2
冠心病支架置入
(二个支架)
45000
27000
18000
44000
26840
17160
 
 
 
3
冠心病支架置入
(三个支架)
57000
34200
22800
56000
33920
22080
 
 
 
4
永久单腔起搏
器置入
26000
15600
10400
24000
14400
9600
 
 
 
5
永久双腔起搏
器置入
41000
24600
16400
39000
23400
15600
 
 
 
6
人工半髋关节
置换(单侧)
14000
8400
5600
12700
7750
4950
 
 
 
7
人工半髋关节
置换(双侧)
22000
13200
8800
20000
12200
7800
 
 
 
8
人工全髋关节
置换(单侧)
21000
12600
8400
19100
11650
7450
 
 
 
9
人工全髋关节
置换(双侧)
35000
21000
14000
31800
19400
12400
 
 
 
10
人工膝关节置
换(单侧)
22000
13200
8800
20000
12200
7800
 
 
 
11
人工膝关节
置换(双侧)
36000
21600
14400
32700
19950
12750
 
 
 
12
冠状动脉搭
桥术(停跳)
59000
35400
23600
57000
34200
22800
 
 
 
13
冠状动脉搭
桥术(不停跳)
50000
30000
20000
48000
28800
    19200
 
 
 
14
心脏射频
消融术
14000
8400
5600
13000
7930
5070
 
 
 
15
股骨粗隆骨折钉
板内固定术(单侧)
9790
5380
4410
8900
4720
4180
8300
4350
3950
16
股骨粗隆骨折钉
板内固定术(双侧)
15680
8620
7060
14260
7560
6700
13500
7000
6500
17
肱骨干骨折手术
(单侧)
10790
5930
4860
9820
5200
4620
9000
4500
4500
18
肱骨干骨折手术
(双侧)
15790
8680
7110
14370
7620
6750
13400
6900
6500
19
髋关节脱位切开
复位术(单侧)
6180
3400
2780
5620
2980
2640
5050
2530
2520
20
髋关节脱位切开
复位术(双侧)
8680
5210
3470
7890
4810
3080
7200
4200
3000
21
锁骨骨折钢板内
固定术(单侧)
3950
2170
1780
3590
1900
1690
3260
1730
1530
22
锁骨骨折钢板内
固定术(双侧)
5870
3230
2640
5340
2830
2510
4890
2450
2440
23
前列腺增生手术
(汽化电切)
6000
3300
2700
5400
 
2860
2540
 
 
 
 
24
胫骨干骨折手术
(单侧)
8150
4480
3670
7400
3920
3480
6890
3450
3440
25
胫骨干骨折手术
(双侧)
12620
6940
5680
11480
6080
5400
10840
5670
5170
26
股骨干骨折手术
(单侧)
11500
6320
5180
10500
5560
4940
9650
4830
4820
27
股骨干骨折手术
(双侧)
17000
9350
7650
16000
8480
7520
14500
7250
7250
28
胸腰椎骨折手术
14500
7980
6520
13200
6990
6210
 
 
 
29
骨盆骨折手术
12000
6600
5400
10900
5780
5120
10100
5050
5050
30
胆囊腹腔镜切除术
5100
2810
2290
4600
2440
2160
4080
2040
2040
31
子宫肌瘤手术
5800
3480
2320
5100
3060
2040
2500
1500
1000
32
单纯性阑尾炎手术
4100
2460
1640
3300
1980
1320
1800
1080
720
33
卵巢肿瘤手术
(单侧、良性)
5200
3120
2080
4500
2700
1800
 
 
 
34
卵巢肿瘤手术
(双侧、良性)
5900
3540
2360
4900
2990
1910
 
 
 
35
自然临产阴道分娩单胎顺产接生
(含并发症,限产科达标定点医疗机构)
1400
1400
0
1400
1400
0
1400
1400
0
36
计划性剖宫产子
宫下段剖宫产术
(含并发症,限产科达标定点医疗机构)
3650
3650
0
3650
3650
0
 
 
 

     (可纳入医疗保险基金支付范围费用小于医疗费用限额时,基金支付限额不变,个人自付为可纳入医疗保险基金支付范围费用与基金支付限额之差。)
    其中,上述疾病治疗所涉及的材料及材料费用按如下表格规定执行(未在范围的材料费用及超出材料费用限额部分由参保居民个人负担):

病种结算疾病名称
包含材料
材料费用限额(元)
股骨粗隆骨折钉板内固定术(单侧)
内固定材料
5000
股骨粗隆骨折钉板内固定术(双侧)
内固定材料
10000
肱骨干骨折手术(单侧)
内固定材料
4000
肱骨干骨折手术(双侧)
内固定材料
8000
髋关节脱位切开复位术(单侧)
内固定材料
1500
髋关节脱位切开复位术(双侧)
内固定材料
3000
锁骨骨折钢板内固定术(单侧)
内固定材料
1000
锁骨骨折钢板内固定术(双侧)
内固定材料
2000
胫骨干骨折手术(单侧)
内固定材料
3750
胫骨干骨折手术(双侧)
内固定材料
7500
股骨干骨折手术(单侧)
内固定材料
4500
股骨干骨折手术(双侧)
内固定材料
9000
腰椎骨折手术
内固定材料
7800
骨盆骨折手术
内固定材料
5000

    因上述疾病在市级统筹地区定点医疗机构住院治疗,符合基本医疗保险政策规定的超过医疗费用限额部分由定点医疗机构承担;转院及异地人员住院治疗,符合基本医疗保险政策规定的超过医疗费用限额部分由参保居民承担。
    十七、将应由第三人负担的医疗费用,但第三人不支付或者无法确定第三人的纳入医疗保险基金支付范围
将医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由医疗保险基金先行支付。医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。
    十八、降低城镇居民基本医疗保险材料费自付比例

总费用
参保患者自付比例(分段计算)
调整前
调整后
1000(含1000)元以下
25%
20%
 
1000—3000(含3000)元
35%
3000—8000(含8000)元
40%
8000—15000(含15000)元
45%
30%
15000元以上
50%

 
 
 
 
 
 
 
 
    十九、降低低收入家庭 18岁以下居民个人缴费金额
    低收入家庭18岁以下(含18周岁)居民个人缴费调整为10元/年。
    二十、缩短等待期
    新参保及中断缴费、续费的参保居民当月缴费次月享受医疗保险待遇。
    二十一、调整定点医疗机构住院起付标准金
    将三级定点医疗机构18岁以上参保居民住院起付标准金调整为800元。
    二十二、建立城镇居民大额医疗补助保险制度
    城镇居民大额医疗补助保险所需资金按每人每年15元标准筹集,其中从各级财政补助中提取10元,参保居民个人按每人每年5元标准缴费。城镇居民大额医疗补助保险办法另行制定。
    以上政策调整和补充自二零一一年十二月一日起执行。
 
                                                              咸阳市人力资源和社会保障局                                咸阳市财政局
 
                                                                                           二〇一一年十二月一日

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