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咸阳市2010年城镇居民基本医疗保险政策
〖时间:2011-11-22 16:34:53 | 浏览:15750
 
根据《咸阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(咸政发〔2007〕75号),《关于咸阳市城镇居民基本医疗保险有关政策调整的补充通知》(咸劳社发〔2008〕295号)、《关于调整我市城镇居民基本医疗保险有关政策的通知》(咸劳社发
〔2009〕302号)制定本政策。 
                     参保与缴费
  第一条 咸阳市城镇居民基本医疗保险参保范围:
  (一)我市辖区内未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的具有城镇户籍、18周岁以上的城镇非从业居民。
  (二)具有我市城镇户籍,在我市辖区内中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生。下同)、定居的少年儿童。
    (三)不属我市城镇户籍,父母在我市辖区内就业,且有一方参加了我市城镇基本医疗保险,随父母在我市辖区内生活、上学18周岁(含18周岁)以下的农民工子女。
    (四)转为我市城镇户籍的被征地农民和户籍新转入我市的城镇居民,按自然年度转换可以参加城镇居民基本医疗保险。
    (五)我市辖区内的国有关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加城镇职工基本医疗保险确有困难的,由市政府报经省人民政府批准后,可参加城镇居民基本医疗保险。
    (六)原城镇集体企业没有参加城镇职工基本医疗保险的退休人员、下岗失业人员和进城务工、未参加新型农村合作医疗的农民工,可参加城镇居民基本医疗保险。
    (七)达到法定退休年龄且未参加城镇职工基本医疗保险的城镇人员,可以在户籍所在地参加城镇居民基本医疗保险。
    (八)灵活就业人员可自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。
    (九)参加城镇职工基本医疗保险的各类人员(上述五、六、七、八条涉及到的人员除外),原则上不得转入或重新参加城镇居民基本医疗保险;参加城镇居民基本医疗保险的人员稳定就业后,应随所在单位参加城镇职工基本医疗保险,并退出城镇居民基本医疗保险。
    第二条  全市城镇居民基本医疗保险实行市级统筹。
    第三条  18周岁以上城镇居民基本医疗保险费按自然年度征缴,每年9月1日至12月31日为下年度缴费期。18周周岁以下(含18周岁)参保城镇居民基本医疗保险费按学年征缴。
    第四条 参保城镇居民已缴纳次年医疗保险费,在当年
12月31日前(含12月31日)死亡的,由其家属持死亡户口注销证明,于60日内到统筹地区医疗保险经办机构办理个人缴费全额退费手续。
  第五条  参保年度内被本市以外大中专院校录取、参军或就业的参保学生,当年缴纳的医疗保险费不予退还。参保年度内稳定就业并参加了城镇职工基本医疗保险的参保居民当年缴纳的城镇居民基本医疗保险费不予退还。
  第六条  咸阳市城镇居民基本医疗保险实行以家庭为缴费单位(家庭成员中除参加我市城镇职工或灵活就业人员基本医疗保险外的其他成员需整体参保)。属参保范围的参保对象首次参保时须提供以下资料:
  (一)户口簿、本人身份证(无身份证的学生、儿童除外)、家庭成员参保的医疗保险卡。
    (二)低保人员提供上月由民政部门发放的领取城市居民最低生活保障金存折、本人身份证、户口簿。
    (三)重度残疾人提供二级以上《中华人民共和国残疾人证》、本人身份证(无身份证的学生、儿童除外)、户口簿。
    (四)三无人员(即同时具备无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人三个条件)提供户口簿、本人身份证、社区、街道(乡镇)、县市区民政部门出具的证明。
    (五)低收入家庭60周岁以上的老年人提供户口簿、本人身份证、社区、街道(乡镇)、县市区民政部门审核的低收入证明。
    (六)丧失劳动能力的残疾人提供《中华人民共和国残疾人证》、户口簿、本人身份证、社区、街道(乡镇)、县市区民政部门审核的证明。
   (七)属本市城镇集体户籍的中专、技校学生,由学校统一组织,提供集体户口簿(卡)、学籍证明等相关资料。
    (八)新生儿由其父母提供户口本。
    (九)参保人员近期二寸免冠证件照片1张(三岁以下幼儿提供1张二寸母子或父子照片)。
    上述(二)、(三)、(四)、(五)、(六)类人员参保前由所在社区公示一周,无异议后参保并由社区提供公示证明。
    第七条 续保缴费时须提供以下材料:
    (一)户口发生变动的居民办理续保手续时须提供户口发生变动的相关资料。
    (二)低保人员续保缴费时须提供续保缴费上月领取低保金发放存折。
    (三)低收入家庭60周岁以上的老年人提供户口簿、本人身份证、社区、街道(乡镇)、县市区民政部门审核的低收入证明。
    第八条 新参保城镇居民首先在户籍所在社区劳动保障服务站(所)填写《咸阳市城镇居民基本医疗保险家庭成员参保登记表》,社区劳动保障服务站(所)审核参保人员资格。
    第九条  参保登记结束后,城镇居民持社区打印的缴费单据在指定银行以家庭为单位缴纳基本医疗保险费,医疗保险经办机构复核相关资料并确认缴费后,将参保居民的医疗保险卡下发到社区劳动保障服务站(所),参保居民领取医疗保险卡。
    中专、技校学生由学校统一到所在社区按上述程序办理。
    第十条  咸阳市城镇居民参加基本医疗保险的缴费标准:
    (一)城镇非从业居民(18周岁以上)按每人每年200元标准筹集。个人缴纳160元,财政补助40元(中央财政20元,省级财政12元,市级财政3.2元,县市区财政4.8元)。
    其中,对属于低保对象、重度残疾人(持有二级以上《中华人民共和国残疾人证》)、低收入家庭60周岁以上老人的困难城镇居民个人缴纳100元,财政补助100元(中央财政50元,省级财政30元,市级财政8元,县市区财政12元);对属于丧失劳动能力的残疾人和“三无”人员的个人缴费部分,由政府全额给予补助,从城市医疗救助资金中列支(市城市医疗救助承担40元,县市区城市医疗救助承担60元)。
    (二)城镇中小学阶段的学生、少年儿童(0-18周岁)按每人每学年60元标准筹集。个人缴纳20元,财政补助40元(中央财政20元,省级财政12元,市级财政3.2元,县市区财政4.8元)。
    其中,对属于低保对象的或重度残疾(持有二级以上《中华人民共和国残疾人证》)的中小学阶段的学生、少年儿童个人缴纳10元,财政补助50元(中央财政25元,省级财政15元,市级财政4元,县市区财政6元)。
    第十一条 财政补助资金按上述标准由各级财政按年度直接划拨到市城镇居民基本医疗保险基金财政专户。
    第十二条 咸阳市城镇居民基本医疗保险基金按照“收支两条线”的规定,实行财政专户管理,单独建帐核算,封闭运行。
    第十三条  城镇居民基本医疗保险缴费标准需要调整时,由人力资源和社会保障行政部门会同有关部门提出具体方案,报经市人民政府批准后实施。
基本医疗保险待遇
    第十四条  城镇居民参保缴费后按有关规定享受基本医疗保险待遇。
    第十五条  参保城镇居民住院医疗费实行起付标准金和最高支付限额控制。
    (一) 城镇居民(18周岁以上)住院起付标准金为:
社区卫生服务中心100元;一级定点医疗机构(含挂社区卫生服务中心的一级定点医疗机构,下同)160元、二级定点医疗机构300元、三级定点医疗机构700元。
    18周岁以下(含18周岁)学生儿童:定点社区卫生服务中心50元、一级定点医疗机构90元、二级定点医疗机构180元、三级定点医疗机构400元。
    参保城镇居民每住一次院需缴一次住院起付标准金,转院及异地急诊住院起付标准金同上。
    (二)18周岁以下(含18周岁)城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为每人每学年5万元,对患白血病及其他恶性肿瘤的,最高支付限额为6万元;18周岁以上城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为每人每年3.6万元。
    第十六条  参保城镇居民在市级统筹地区定点医疗机构住院实行社区卫生服务中心和一级定点医疗机构首诊制及转院登记审批制度,患专科疾病、恶性肿瘤、传染病、急诊、抢救等确需在二级以上(含二级)定点医疗机构住院治疗的,由参保城镇居民在市级统筹地区定点医疗机构中自主选择定点医院住院治疗。确需在二级以上(含二级)定点医疗机构住院治疗的城镇居民由接诊医院医保科审批。患普通疾病需在二级以上定点医疗机构(含二级)住院治疗的患者,原则上须持有下一级定点医疗机构的转院证明。
    经二级以上(含二级)定点医疗机构治疗病情缓解或需康复、维持治疗的城镇居民,二级以上(含二级)定点医疗机构应及时转至社区卫生服务中心或一级定点医疗机构。
    确需住院治疗的参保城镇居民应遵守双向转诊原则并持本人咸阳市医疗保险卡在定点医疗机构医保科办理住院手续。住院病种符合城镇基本医疗保险病种目录的,出院时,除个人自付部分(起付标准金、自付比例金、自费药品费、自费项目等费用)外,其余符合基本医疗保险政策规定的费用由基本医疗保险统筹基金支付,用咸阳市医疗保险卡直接结算。
    第十七条  参保城镇居民在市级统筹地区定点医疗机构每一次住院可纳入基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用总额在起付标准以上、基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下的部分,由基本医疗保险统筹基金和参保居民个人分担。参保城镇居民在三级定点医疗机构住院个人负担50%;参保城镇居民在二级定点医疗机构住院个人负担30%;参保城镇居民在一级定点医疗机构住院个人负担25%;参保城镇居民在社区定点卫生服务机构住院,个人负担15%。剩余部分由基本医疗保险统筹基金支付。
    第十八条  基本医疗保险用药统一执行《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》(2005版)(以下简称《药品目录》)及《关于转发关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知的通知》咸劳社发〔2008〕104号。《药品目录》中的甲类药品费用,按基本医疗保险政策规定支付;乙类药品费用的自付比例为(非分段计算):乙类药品总费用在5000(含5000)元以下,个人先自付10%;乙类药品总费用在5000-7500(含7500)元,个人先自付12%;乙类药品总费用在7500-10000(含10000)元,个人先自付15%;乙类药品总费用在10000元以上,个人先自付20%。剩余费用按基本医疗保险政策规定支付。
    中药饮片及药材费用,除基本医疗保险基金不予支付外,剩余部分按基本医疗保险政策规定支付。
    第十九条  抢救、手术使用全血或成份血,个人自付费用的20%,剩余费用按基本医疗保险政策规定支付。
    第二十条  材料费用(冠脉支架、髋关节、永久起搏器、人工膝关节除外)按下表规定比例自付(非分段计算),按自付比例自付后剩余的费用与其他符合基本医疗保险政策规定的医疗费用按基本医疗保险政策规定支付。
材料费用自付比例表
    总费用
参保患者自付比例
1000(含1000)元以下
25%
1000-3000(含3000)元
35%
3000-8000(含8000)元
40%
8000-15000(含15000)元
45%
15000元以上
50%
    血液透析患者所使用的一次性血路管道可纳入医疗保险基金支付范围的费用不超过30元。超过30元部分完全由定点医疗机构承担。
    第二十一条  600元以上(含600元)的大型医疗检查项目的费用,参保城镇居民先自付总费用的20%,剩余可纳入基本医疗保险统筹基金支付的费用按基本医疗保险政策规定支付。
    第二十二条  恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾功能衰竭、脑出血、骨髓异常增生综合症、急性出血坏死性胰腺炎、胸、腰椎骨折(Ⅰ度压缩骨折及单纯附件骨折除外)、肱骨干骨折、骨盆骨折(按Tile分类,稳定型除外)、股骨干骨折在市级统筹地区定点医疗机构住院治疗,符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用按下表规定实行三方分担:
医疗机构级别
患者自付(%)
医疗机构承担(%)
统筹基金支付(%)
三级
45
13
42
二级
37
11
52
一级
29
9
62
城镇居民患下列疾病住院治疗按病种支付标准支付,具体支付标准见下表:
           医院等级
          费用限额                       
          基金支付
病种名称      
三级医院
二级医院
医疗费用限额(元)
基金支付限额(元)
医疗费用限额(元)
基金支付限额(元)
冠心病支架置入(一个支架)
33000
13200
32000
12480
冠心病支架置入(二个支架)
45000
18000
44000
17160
冠心病支架置入(三个支架)
57000
22800
56000
21840
永久单腔起搏器置入
21000
8400
20000
7800
永久双腔起搏器置入
38000
15200
37000
14430
人工半髋关节置换(单侧)
14000
5600
12700
4950
人工半髋关节置换(双侧)
22000
8800
20000
7800
人工全髋关节置换(单侧)
21000
8400
19100
7450
人工全髋关节置换(双侧)
35000
14000
31800
12400
人工膝关节置换(单侧)
22000
8800
20000
 
人工膝关节置换(双侧)
36000
14400
32700
 
冠状动脉搭桥术(停跳)
47000
18800
46000
 
冠状动脉搭桥术(不停跳)
40000
16000
39000
 
心脏射频消融术
14000
5600
13000
5070
    (医疗费用限额指可纳入医疗保险基金支付范围的医疗费用部分。可纳入医疗保险基金支付范围的费用低于基金支付限额时医疗保险基金按可纳入医疗保险基金支付范围费用支付。参保居民因上述治疗死亡者,基金支付限额在原基础上增加医疗费用限额的10%。市级统筹地区、转院、异地急诊住院均执行此标准)
    上述疾病治疗所涉及的材料及材料费用按如下表格规定执行(未在范围的材料费用及超出材料费用限额部分由参保居民完全负担):
病种结算疾病名称
包含材料
材料费用限额(元)
冠心病支架置入
(一个支架)
穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一,865元×2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑导丝(290元)、一个支架(11500元)
20200
冠心病支架置入      (二个支架)
穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一,865元×2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑导丝(290元)、两个支架(11500元×2)
31700
冠心病支架置入      (三个支架)
穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一,865元×2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑导丝(290元)、三个支架(11500元×3)
43200
永久单腔起搏器置入
永久单腔起搏器
15000
永久双腔起搏器置入
永久双腔起搏器
32000
人工半髋关节置换(单侧)
股骨头假体全套(1套)
7000
人工半髋关节置换(双侧)
股骨头假体全套(2套)
14000
人工全髋关节置换(单侧)
髋关节假体全套(1套)
12000
人工全髋关节置换(双侧)
髋关节假体全套(2套)
24000
人工膝关节置换(单侧)
膝关节假体全套(1套)
13000
人工膝关节置换(双侧)
膝关节假体全套(2套)
26000
    第二十三条  参保城镇居民转市外指定医疗机构治疗其费用个人先全额垫付,治疗结束后,持正式有效票据、住院病历复印件(加盖骑缝公章)、住院费用明细单、诊断证明、医疗保险卡到参保所在医疗保险经办机构审核报销。可纳入基本医疗保险统筹基金支付的费用扣除三级定点医院起付标准金后,基本医疗保险统筹基金支付40%。
    第二十四条   参保城镇居民因患精神疾病在定点医疗机构住院治疗符合城镇居民基本医疗保险相关政策规定的费用城镇居民基本医疗保险统筹基金支付45%(市级统筹地区、转院及异地急诊住院均执行此标准)。
    第二十五条  参保城镇居民因患结核病在专科定点医疗机构住院治疗可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的费用总额在4000(含4000)元以下的,参保居民自付55%,基本医疗保险统筹基金支付45%;费用总额在4000-8000(含8000)元的,参保居民自付60%,基本医疗保险统筹基金支付40%;费用总额在8000元以上的,参保居民自付65%,基本医疗保险统筹基金支付35%(分段计算,市级统筹地区、转院及异地急诊住院均执行此标准)。
    第二十六条  应用立体定向放射装置(γ—刀、X—刀)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用;进行器官、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管(冠状动脉搭桥术除外)、骨、骨髓移植、置换的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用;心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和中子治疗项目的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用,参保患者自付总费用的65%,基本医疗保险统筹基金按规定支付35%(市级统筹地区、转院及异地急诊住院均执行此标准)。
    第二十七条  部分普遍开展的高新技术治疗项目:介入(心脏支架置入除外)、射频消融(心脏射频消融除外)治疗符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用,按下列规定支付(分段计算):
符合基本医疗保险政策规定的费用在5000(含5000)元以下的,基本医疗保险统筹基金支付35%;5000-10000(含10000)元的,基本医疗保险统筹基金支付30%;10000元以上的,基本医疗保险统筹基金支付25%(市级统筹地区、转院及异地急诊住院均执行此标准)。
    第二十八条  参保城镇居民市级统筹地区实行门诊大额慢性病制。门诊大额慢性病病种范围为:
    (一) 慢性肾功能衰竭血液透析;
    (二) 恶性肿瘤直线加速器放疗;
    (三) 慢性肾功能衰竭腹膜透析;
    (四) 恶性肿瘤化疗;
    (五) 器官移植术后抗排异反应用药;
    (六) 白血病治疗用药;
    上述(一)、(二)项符合基本医疗保险政策规定的费用仅指治疗及材料费用,其余各项不含检查及化验费用。
    慢性肾功能衰竭血液透析患者发生的符合城镇居民基本医疗保险政策规定的费用实行定点医院、参保居民、医疗保险基金三方分担:定点医院承担6%、参保居民个人承担45%、基本医疗保险基金支付49%。其余五种门诊大额慢性病发生的符合城镇居民基本医疗保险政策规定的费用城镇居民基本医疗保险统筹基金支付40%。
    第二十九条  参保城镇居民在市级统筹地区设立门诊
特殊病。
    (一)参保城镇居民门诊特殊病病种范围:
    1.原发性高血压2级以上(含2级);
    2.冠状动脉粥样硬化性心脏病;
    3.脑血管病恢复期;
    4.慢性肾小球肾炎及肾病综合症;
    5.慢性再生障碍性贫血;
    6.糖尿病及糖尿病伴并发症;
    7.肝硬化失代偿期;
    8.慢性肺源性心脏病;
    9.精神疾病;
    10.系统性红斑狼疮;
    11.帕金森综合症;
    12、恶性肿瘤晚期;
    13.慢性活动性肝炎;
    14.多耐药性肺结核。
    参保城镇居民在市级统筹区内因患上述门诊特殊病需门诊治疗,由参保所在社区医保经办人员于每年6月10日前将《咸阳市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病人员汇总表》报所在县市区医疗保险经办机构。各县市区医疗保险经办机构在7月1日前安排鉴定。
    参保城镇居民由所在社区医保经办人员组织并持咸阳
市医疗保险卡、相关病史资料及《咸阳市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病申请鉴定表》按指定时间到指定的医疗机构鉴定。
鉴定结束后各县市区医疗保险经办机构将鉴定通过人员名单返回至居民所在社区,由社区通知鉴定通过的参保居民。
   鉴定通过的参保城镇居民可在自主选择的一家定点医
疗机构就诊或购药。门诊特殊病鉴定批准后有效期两年,有效期后因病情需要可继续申请。
    门诊特殊病医疗费用设立年度起付标准金500元,并实行月医疗费用限额、年(自鉴定批准次月起向下顺延12个月为一个年度)医疗费限额及医疗保险基金支付范围限制,具体见下表:
序号
病种名称
月医疗费限额(元)
年医疗费限额(元)
医疗保险基金支付范围
备注
1
原发性高血压2级以上(含2级)
260
3120
仅限高血压病及其合并症药物治疗
 
 
 
 
 
 
 
享受门诊特殊病患者辅助检查治疗费用一律自费
2
冠状动脉粥样硬化性心脏病
280
3360
仅限药物治疗
3
脑血管病恢复期
340
4080
仅限药物治疗
4
慢性肾小球肾炎及肾病综合症
280
3360
仅限药物治疗
5
慢性再生障碍性贫血
325
3900
仅限药物治疗和输血治疗
6
糖尿病及糖尿病伴并发症
300
3600
仅限降糖及合病症治疗
7
肝硬化失代偿期
400
4800
仅限药物治疗
8
慢性肺源性心脏病
390
4680
仅限药物治疗
9
精神疾病
230
2760
仅限药物治疗
10
系统性红斑狼疮
340
4080
仅限药物治疗
11
帕金森综合症
340
4080
仅限药物治疗
12
恶性肿瘤晚期
480
5760
仅限放化疗以外的治疗
13
慢性活动性肝炎
350
4200
仅限药物治疗
14
多耐药肺结核
400
4800
仅限药物治疗
    每年7 月15日前由门诊特殊病患者所在社区医保经办人员将门诊特殊病患者上一年度的门诊病历、正式有效票据、处方等资料报所在医疗保险经办机构,医疗保险经办机构30日内负责审核报销。超过年度起付标准金,在月医疗费用限额以下符合基本医疗保险政策规定的医疗费用,基本医疗保险统筹基金支付50%,个人负担50%。
    门诊特殊病患者所选择的定点医疗机构在有效期内不能变更。门诊特殊病患者住院所在月,不得享受门诊特殊病待遇。
    门诊特殊病鉴定标准参照咸阳市城镇职工门诊特殊病有关规定执行。
    (二)18周岁以下(含18周岁)参保城镇居民在市级统筹区内因患下列疾病需门诊治疗的,持就诊医院诊断证明、咸阳市医疗保险卡、门诊病历、处方及辅助检查报告单等到参保所在县市区医保经办机构审核报销。
    18周岁以下学生、儿童门诊特殊病病种范围:
    1.支气管炎;
    2.支气管肺炎;
    3.心肌炎;
    4.过敏性紫癜;
    5.泌尿系感染;
    6.急性肾小球肾炎;
    7.婴幼儿哮喘;
    8.血小板减少性紫癜;
    9.营养性贫血;
    10.小儿脑性瘫痪;
    11.非第三方责任人所致的意外伤害。
    上述疾病可纳入基本医疗保险支付范围的费用仅限于与其疾病相关的检查及治疗费用。
    18周岁以下门诊特殊病实行起付标准金和年最高支付限额制(仅限在市级统筹地区定点医院门诊治疗者)。起付标准金为150元。每次门诊发生的可纳入医疗保险基金支付范围的费用在起付标准金以上年最高支付限额以下的部分统筹基金支付50%,个人自付50%。门诊发生的医疗费用统筹基金每人每年(或每人每学年)最高支付限额600元。
    第三十条  参保城镇居民外出期间因急诊在当地医疗保险定点医疗机构住院所致的医疗费用,凡符合我市病种目录规定的病种,凭社区出具的证明、门诊病历、正式有效票据、住院病历复印件(加盖骑缝公章)、住院费用明细单、诊断证明、咸阳市医疗保险卡等到参保所在医疗保险经办机构审核报销。
起付标准金、个人自付比例按我市同级定点医疗机构标准执行,每次可纳入基本医疗保险统筹基金支付(含起付标准金及参保居民个人负担比例)的最高限额为:
 
年龄段
医院级别
最高限额(元)
 18周岁以上
三级
3750
二级
2410
一级
1330
社区卫生服务中心
790
 
18周岁以下(含18周岁)
三级
1670
二级
1080
一级
670
社区卫生服务中心
500
    恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾功能衰竭、脑出血、骨髓异常增生综合症、急性出血坏死性胰腺炎、胸、腰椎骨折(Ⅰ度压缩骨折及单纯附件骨折除外)、肱骨干骨折、骨盆骨折(按Tile分类,稳定型除外)、股骨干骨折治疗可纳入基本医疗保险统筹基金支付的费用,先自付总费用的20%,剩余费用按我市同级定点医疗机构住院的起付标准金和自付比例自付。
    第三十一条  参保城镇居民住院治疗死亡的,最后一次住院可纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用,医疗保险基金支付比例提高10%。
    第三十二条  城镇居民参加基本医疗保险连续缴费满5年,首次发生的可纳入医疗保险基金支付范围的费用报销比例提高3个百分点。每增加一年提高1个百分点,最高不超过10个百分点。
    第三十三条  跨参保年度住院患者(含上一参保年度已发生未报销医疗费的)可纳入基本医疗保险统筹基金支付的费用,由参保城镇居民年检后年度基本医疗保险统筹基金按基本医疗保险政策规定支付。跨参保年度(以参保城镇居民实际应年检的时间为准)一个季度内未报销的医疗费,视为自动放弃,基本医疗保险统筹基金不予支付。
    第三十四条  参保城镇居民在当年12月31日(含12月31日)前死亡的,所发生符合城镇居民基本医疗保险政策规定的医疗费用在次年2月底前报销,逾期视为自动放弃,报销费用由上年度城镇居民基本医疗保险统筹基金支付。
    第三十五条 参保年度内被本市以外的大中专院校录取、参军或就业的参保学生,自报到之日起停止享受城镇居民基本医疗保险待遇。
    第三十六条  参保城镇居民中断缴费期间和基本医疗保险待遇等待期内不享受城镇居民基本医疗保险待遇。
    第三十七条  符合参保条件的城镇居民未按要求在2009年度缴费期内办理参保缴费手续的,以后参保时除正常缴费外,由个人全额补缴既往年度的医疗保险费(其中低保、重度残疾和低收入家庭60周岁以上的老人补缴50%),并设置六个月的医疗保险待遇等待期。
    第三十八条 已参保城镇居民未按时缴纳新年度医疗保险费的,从缴费后次月起享受基本医疗保险待遇。
参保后中断缴费在一年以上(含一年)的,自办理接续手续次月起设3个月医疗保险待遇等待期。
    第三十九条  参保城镇居民在市级统筹地区定点医疗机构未持医疗保险卡就诊所发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。
    第四十条  打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、性病、交通肇事等以及违反国家法律、法规所发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。
    第四十一条  出国和赴港、澳、台地区探亲、进修、考察、讲学期间等所发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。                                                             
                       医疗管理
    第四十二条  医疗保险经办机构对市级统筹地区定点医疗机构住院医疗费用,实行“总量控制下的据实结算办法”。具体结算办法由医疗保险经办机构与定点医疗机构在签订协议时予以明确。
    第四十三条  医疗保险经办机构与定点医疗机构每月结算一次,每月20日前支付上月应付医疗费用总额的90%,其余10%留待年终综合考核后按考核规定予以支付,综合考核标准在签订协议时予以明确。
    第四十四条  参保城镇居民在市级统筹地区定点医疗机构住院因病情需要做600元以上(含600元)的大型医疗检查项目由定点医疗机构副主任医师以上人员提出建议,出具病情摘要,经定点医疗机构医保科负责人审核同意后方可进行。急诊可先检查,三日内补办手续(节假日顺延)。
    第四十五条  因市级统筹地区定点医疗机构条件所限,参保城镇居民患病需转往市级统筹地区外指定医疗机构诊治的,由二级以上(含二级)定点医疗机构或专科定点医疗机构内部组织会诊后开出转院申请,定点医疗机构医保科审核登记,再经所在参保医疗保险经办机构审核同意,急诊患者可先转院,三日内补办手续(节假日顺延)。
    第四十六条  市级统筹地区参保城镇居民发生基本医疗保险待遇中第二十六、二十七条所列的医疗行为时,必须由就诊的定点医疗机构向医疗保险经办机构提出申请,经审核批准后,在定点医疗机构进行治疗。否则,基本医疗保险统筹基金不予支付。
    第四十七条  参保城镇居民在市级统筹地区因患门诊大额慢性病需门诊治疗时,由参保城镇居民向二级以上(含二级)定点医疗机构提供病史资料,经定点医疗机构复查填写相关申请表,再由医疗保险经办机构审核批准后到定点医疗机构治疗。
    第四十八条  定点医疗机构工作人员有下列行为之一的,医保经办机构除追回不合理费用外,并按协议的有关条款扣除违约金。有关部门应视其违规情节轻重依法依纪处理,劳动和社会保障行政部门对情节严重的取消其定点资格。
    (一)参保城镇居民患病住院未临床治愈而让其出院或停药、自费的;
    (二)擅自提高收费标准,增加收费项目,未按药品批零差价规定计价的;
    (三)挂床住院、借证住院、分解住院、随意减免起付标准金的;
    (四)将医疗保险范围外的费用列入医疗保险基金支付范围的;
    (五)以医谋私增加参保患者的医疗费用,损害参保城镇居民权益的;
    (六)捏造病历,套取医疗保险基金的;
    (七)以物易药、以药易药,套取医疗保险基金的;
    (八)将非单病种疾病按单病种收治的;
    (九)其它违反基本医疗保险政策规定的。
    第四十九条  参保城镇居民将本人医保卡借与他人住院者,除退回所发生的由医疗保险统筹基金支付的费用外,并冻结借卡人医疗保险卡一年。
    第五十条  医疗保险经办机构将扣除定点医疗机构违约金总额的3%设立投诉奖励基金(该基金由医疗保险经办机构单独计帐、单独核算),用于奖励投诉定点医疗机构违反医保政策的投诉人。
    第五十一条  参保城镇居民及家属、亲友等,有权利对定点医疗机构违反医疗保险政策规定的人和事进行投诉,投诉情况经劳动和社会保障行政部门或医疗保险经办机构调查核实的,将投诉事实中违规总费用的10%奖励给投诉人,奖励费用在奖励基金中支付。
    第五十二条  定点医疗机构因医务人员责任和技术造成的医疗事故按有关规定处理。
    第五十三条  基本医疗诊疗项目、诊疗规范、服务设施范围、支付范围、不予支付范围等其它内容,按国家、陕西省有关规定执行。
    第五十四条  人力资源和社会保障行政部门负责对医疗保险经办机构管理行为的监督。组织社会有关方面对医疗保险工作实施检查和监督。人力资源和社会保障行政部门、卫生行政部门负责对医、患、管三者发生纠纷的协调处理。
    第五十五条  该政策由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

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