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咸阳市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法(咸人社发〔2010〕345号)
〖时间:2011-11-22 16:27:48 | 浏览:16267
 
    为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号),进一步健全我市城镇居民基本医疗保险制度,切实减轻参保居民医疗费用负担,提高参保居民医疗保障水平。根据人力资源和社会保障部、财政部、卫生部《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》(人社部发〔2009〕66号),陕西省人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》(陕人社发〔2009〕178号)和陕西省人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅《关于进一步开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的通知》,结合我市实际,制定本办法。
    一、基本原则
    (一)立足基本保障,广覆盖、低水平起步,逐步减轻参保城镇居民门诊医疗费用负担;
    (二)实行社会共济,通过基金统筹调剂使用,提高基金保障能力;
    (三)主要依托社区卫生服务机构等定点基层医疗卫生服务机构,方便参保城镇居民就医,降低医疗成本。
    二、覆盖人群
    全市统筹区域内参加城镇居民基本医疗保险并按规定缴纳基本医疗保险费的人员,均可享受普通门诊统筹医疗保险待遇。
    三、组织实施
    城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹工作由咸阳市人力资源和社会保障局统一负责,医疗保险经办机构具体组织实施。
    四、资金来源和基金管理
    城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹所需资金按每人每年40元标准从城镇居民基本医疗保险统筹基金中提取,参保居民个人不缴费。城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹基金单独列账、单独核算,并执行国家、省、市社会保险基金预算制度、财会制度和内部审计制度。
    五、支付范围和支付标准
    参保居民在定点基层医疗卫生服务机构就诊每次发生符合城镇居民基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施支付范围和标准》的普通门诊医疗费用,金额在30元以上部分由城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹基金支付30%。一个参保年度内普通门诊统筹基金累计支付限额为260元。
    每人每次门诊发生的可纳入基本医疗保险普通门诊统筹基金支付范围的医疗费用,最高限额为150元。
    六、就医和协议管理
    (一)城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹就医管理原则上执行基本医疗保险有关规定,并实行定点医疗机构协议管理。全市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹管理服务工作由市医疗保险基金管理中心负责,各县市区医疗保险经办中心负责实施所辖城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹的经办管理服务工作。秦都区、渭城区、兴平市开展城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹的定点医疗机构原则上为取得我市城镇基本医疗保险定点资格的社区卫生服务医疗机构(含符合条件的其他基层医疗卫生服务机构);其他各县开展城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹的定点基层医疗卫生服务机构为取得我市城镇基本医疗保险定点资格的二级以下(含二级)医疗机构。
    (二)积极探索普通门诊统筹首诊、转诊就医管理机制。按照就近就低的原则,成年参保人员可自主选择一家普通门诊统筹定点基层医疗卫生服务机构作为自己的就诊医疗机构;未成年参保人员可由其监护人选择一家普通门诊统筹定点基层医疗卫生服务机构;大学生由所在学校统一选择一家普通门诊统筹定点基层医疗卫生服务机构。
    (三)参保居民须与选定的定点基层医疗卫生服务机构签订《咸阳市城镇居民普通门诊统筹医疗服务协议书》。原则上一个参保年度内不得变更。
    (四)市医疗保险基金管理中心要根据普通门诊就医特点,按照布局合理、方便居民的原则,选择开展普通门诊统筹的定点基层医疗卫生服务机构。在保障住院定点协议管理的基础上,积极探索普通门诊统筹协议管理办法。根据普通门诊统筹政策要求,将政策规定、管理措施和考核办法细化到定点协议管理之中,并与开展普通门诊统筹业务的定点基层医疗卫生服务机构签订普通门诊统筹医疗服务协议书。定期公布并上报定点医疗机构协议执行、医疗服务费用、质量和满意度等情况,确保参保人员知情权,引导患者合理选择定点基层医疗卫生服务机构。不断完善医疗保险信息系统建设,建立适应普通门诊统筹管理的定点医疗机构与经办机构之间的网络建设,实现门诊就医数据即时传输。
    (五)参保人员按本办法规定要求与城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹定点医疗机构签订协议的,各定点医疗机构不得拒绝。
    七、结算方式
    (一)医疗保险经办机构根据各普通门诊统筹定点医疗机构签约人数,探索按人头付费,总额预付的结算方式。
    (二)医疗保险经办机构要合理确定结算周期,分期给医疗机构预拨人头费。下一参保年度的前三个月,对普通门诊统筹定点医疗机构上一参保年度普通门诊统筹医疗费进行结算。结算时,如上一参保年度普通门诊统筹定点医疗机构普通门诊医疗费实际发生额高于签约人员参保年度普通门诊统筹费总量的,高出部分不补;低于签约人员参保年度普通门诊统筹费总量的,据实结算,结余部分转下一参保年度使用。
    (三)参保居民凭医保卡就医。定点基层医疗卫生服务机构在认真核实参保居民身份后,将就医信息及时录入医保信息系统,并收取患者个人自付部分的费用,统筹基金支付部分由医保经办机构与定点医疗机构直接结算。
    (四)大学生寒(暑)假、实习或因病休学期间,在异地患病,可选择居住地或实习地同级定点医疗机构就医,所发生的符合本办法规定的普通门诊医疗费用先由本人垫付,凭医院有效票据、医院门诊病历(要有病情、用药或检查治疗记录),于每月最后5天(逢节假日顺延),到学校所选普通门诊统筹定点医疗机构按政策审核报销。
    (五)参保居民一个参保年度内普通门诊统筹基金支付限额只限当年使用,不结转到下一年度。
    八、有下列情况参保人员不享受普通门诊医疗保险待遇
    (一)在规定的城镇居民基本医疗保险等待期内的;
(二)在患病住院期间的;
(三)在非选定的医疗机构发生的普通门诊医疗费用及统筹地区外医疗机构就医发生的普通门诊医疗费用,普通门诊统筹基金原则上不予支付(大学生寒暑假、实习和因病休学期间除外);
(四)其它不符合城镇居民基本医疗保险诊疗规范、药品目录和诊疗项目目录规定的。
    九、其他
    (一)城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹政策,由市人力资源和社会保障局根据全市经济社会发展水平、基金收支情况、医疗服务价格水平等因素适时调整。
(二)该政策未尽事宜参照咸阳市城镇居民基本医疗保险相关政策执行。
    (三)本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
    十、实施时间
    本办法自二○一○年七月一日起实施。

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