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关于调整咸阳市城镇职工医疗保险有关政策的通知(咸人社发〔2010〕18号)
〖时间:2011-11-22 16:23:28 | 浏览:14927
 
 
各县市区人事和劳动社会保障局、财政局,各有关单位,市医疗保险基金管理中心:
    为了进一步完善我市城镇职工医疗保险政策,提高参保职工的医疗保险待遇水平,根据《陕西省人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅关于进一步完善城镇基本医疗保险门诊特殊病有关问题的通知》和《陕西省人力资源和社会保障厅、财政厅关于完善城镇基本医疗保险有关政策的通知》文件精神,经市政府同意,现对城镇职工医疗保险有关政策作如下调整:
    一、扩大城镇职工基本医疗保险个人账户支出范围
城镇职工基本医疗保险个人账户可用于支付参保人大额医疗补助费、代参保人亲属缴纳城镇居民基本医疗费、支付参保人亲属在定点医疗机构住院、门诊就医以及定点零售药店购药所发生的费用、支付参保人及其亲属接种的疫苗费用、支付参保人及其亲属在定点医疗机构进行健康体检的费用。
    二、调整单病种支付疾病的范围
    将单病种支付疾病中的胸、腰椎骨折、肱骨干骨折、骨盆骨折、股骨干骨折等五种疾病调整为病种支付。
    三、扩大病种支付疾病的范围
将病种支付疾病由11种扩大到41种。具体为:
                    医院级别
 
       费用限额
       基金支付
 

病种名称
 
三级医院
二级医院
一级医院
社区卫生
服务中心
医疗费
用限额
(元)
基金支付限额(元)
医疗费用限额(元)
基金支付限额(元)
医疗费用限额限(元)
基金支付限额(元)
医疗费用限额(元)
基金支付限额(元)
冠心病支架置入(一个支架)
33000
22440
32000
21940
 
 
 
 
冠心病支架置入(二个支架)
45000
30600
44000
30100
 
 
 
 
冠心病支架置入(三个支架)
57000
38760
56000
38260
 
 
 
 
冠心病冠状动脉造影术
5100
3470
4600
2970
 
 
 
 
永久单腔起搏器置入
21000
14280
20000
13780
 
 
 
 
永久双腔起搏器置入
38000
25840
37000
25340
 
 
 
 
人工半髋关节置换(单侧)
14000
9520
12700
9020
 
 
 
 
人工半髋关节置换(双侧)
22000
14960
20000
14460
 
 
 
 
人工全髋关节置换(单侧)
21000
14280
19100
13780
 
 
 
 
人工全髋关节置换(双侧)
35000
23800
31800
23300
 
 
 
 
人工膝关节置换(单侧)
22000
14960
20000
14560
 
 
 
 
人工膝关节置换(双侧)
36000
24480
32700
23980
 
 
 
 
冠状动脉搭桥术(不停跳)
40000
27200
39000
26700
 
 
 
 
冠状动脉搭桥术(停跳)
47000
31960
46000
31460
 
 
 
 
心脏射频消融术
14000
9520
13000
9020
 
 
 
 
白内障单侧超乳晶体植入
3500
2500
2930
2300
 
 
 
 
白内障单侧囊外晶体植入
2700
1780
1620
1080
 
 
 
 
玻璃体切割术
6000
4080
5100
3580
 
 
 
 
股骨粗隆骨折钉板内固定术(单侧)
9790
6650
8900
6150
8300
5640
 
 
股骨粗隆骨折钉板内固定术(双侧)
15680
10660
14260
10160
13500
9180
 
 
肱骨干骨折手术(单侧)
10790
7330
9820
6830
9000
6120
 
 
肱骨干骨折手术(双侧)
15790
10730
14370
10230
13400
9110
 
 
髋关节脱位切开复位术(单侧)
6180
4200
5620
3700
5050
3430
 
 
髋关节脱位切开复位术(双侧)
8680
5900
7890
5400
7200
4890
 
 
锁骨骨折钢板内固定术(单侧)
3950
2680
3590
2440
3260
2210
 
 
锁骨骨折钢板内固定术(双侧)
5870
3990
5340
3490
4890
3320
 
 
前列腺增生手术(汽化电切)
6000
4080
5400
3580
 
 
 
 
胫骨干骨折手术(单侧)
8150
5540
7400
5040
6890
4680
 
 
胫骨干骨折手术(双侧)
12620
8580
11480
8080
10840
7370
 
 
股骨干骨折手术(单侧)
11500
7820
10500
7320
9650
6560
 
 
股骨干骨折手术(双侧)
17000
11560
16000
11060
14500
9860
 
 
胸腰椎骨折手术
14500
9860
13200
9460
 
 
 
 
骨盆骨折手术
12000
8160
10900
7660
10100
6890
 
 
胆囊腹腔镜切除术
5100
3470
4600
2970
4080
2770
 
 
呼吸衰竭
9000
6120
8100
5620
5400
3670
 
 
大面积脑梗塞、脑干梗塞
9500
6460
8600
5960
5700
3870
 
 
急性心梗(保守治疗)
4500
3000
4000
2500
2700
1800
 
 
急性单纯水肿性胰腺炎
6000
4080
5460
3580
3600
2450
 
 
冠心病、高血压(含合并及并发症)
3100
2100
2140
1560
1420
1100
870
630
脑梗塞(含合并症及并发症)
3100
2100
2140
1560
1420
1100
870
630
糖尿病(含合并症及并发症)
3100
2100
2140
1560
1420
1100
870
630
    (医疗费用限额指可纳入医疗保险支付范围医疗费用部分、可纳入医疗保险支付范围医疗费用低于基金支付限额时医疗保险基金按可纳入医疗保险支付范围费用支付。参保职工因行上述治疗死亡的,其医疗费用限额内部分由医疗保险基金全额支付。市级统筹地区、转院、异地人员及进入大额医疗补助者均执行此标准)。
    上述疾病治疗所涉及的材料及材料费用按如下表格规定执行(未在范围的材料费用及超出材料费用限额部分由参保职工完全负担):
病种结算疾病名称
包含材料
材料费用限额(元)
冠心病支架置入(一个支架)
穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一,865元*2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑导丝(290元)、一个支架(11500元)
20200
冠心病支架置入(二个支架)
穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一,865元*2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑导丝(290元)、两个支架(11500元*2)
31700
冠心病支架置入(三个支架)
穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一,865元*2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑导丝(290元)、三个支架(11500元*3)
43200
冠心病冠状动脉造影术
穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一,865元*2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)
4200
永久单腔起搏器置入
永久单腔起搏器
15000
永久双腔起搏器置入
永久双腔起搏器
32000
人工半髋关节置换(单侧)
股骨头假体全套(1套)
7000
人工半髋关节置换(双侧)
股骨头假体全套(2套)
14000
人工全髋关节置换(单侧)
髋关节假体全套(1套)
12000
人工全髋关节置换(双侧)
髋关节假体全套(2套)
24000
人工膝关节置换(单侧)
膝关节假体全套(1套)
13000
人工膝关节置换(双侧)
膝关节假体全套(2套)
26000
白内障(单侧超乳、囊外晶体植入)
人工晶体
800
股骨粗隆骨折钉板内固定术(单侧)
内固定材料
5000
股骨粗隆骨折钉板内固定术(双侧)
内固定材料
10000
肱骨干骨折手术(单侧)
内固定材料
4000
肱骨干骨折手术(双侧)
内固定材料
8000
髋关节脱位切开复位术(单侧)
内固定材料
1500
髋关节脱位切开复位术(双侧)
内固定材料
3000
锁骨骨折钢板内固定术(单侧)
内固定材料
1000
锁骨骨折钢板内固定术(双侧)
内固定材料
2000
胫骨干骨折手术(单侧)
内固定材料
3750
胫骨干骨折手术(双侧)
内固定材料
7500
股骨干骨折手术(单侧)
内固定材料
4500
股骨干骨折手术(双侧)
内固定材料
9000
胸、腰椎骨折手术
内固定材料
7800
骨盆骨折手术
内固定材料
5000
    四、提高异地人员住院医疗费用的支付比例
    异地人员可纳入医疗保险支付范围费用在基本医疗保险支付范围内扣除起付标准金后按下表规定支付(分段计算):
医院级别
可纳入医疗保险支付范围费用扣除起付标准金后费用范围
基金支付比例(%)
三级
0-5000元(含5000)
55
5000-10000元(含10000)
45
10000元以上
35
二级
0-4500元(含4500)
60
4500-9000元(含9000)
50
9000元以上
40
一级(含挂社区卫生服务中心的一级及社区卫生服务中心)
0-3500元(含3500)
65
3500-7000元(含7000)
55
7000元以上
45
    五、将介入(冠心病支架置入、冠状动脉造影术除外)及射频消融(心脏射频消融除外)治疗医疗保险基金支付比例提高10%
    六、提高参保职工因病死亡医疗保险待遇
    (一)在基本医疗保险基金支付范围内:参保职工因病(含转院及异地安置人员)住院,经治疗无效死亡的,最后一次住院可纳入医疗保险基金支付范围的医疗费用,医疗保险基金支付提高10%。介入(冠心病支架置入、冠状动脉造影术除外)、射频消融(心脏射频消融除外)可纳入医疗保险基金支付范围的费用基本医疗保险统筹基金支付比例再提高10%;应用立体定向放射装置、单光子发射电子计算机扫描装置、器官、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植、置换可纳入医疗保险基金支付范围的费用基本医疗保险统筹基金支付比例提高10%
    (二)在大额医疗补助支付范围内:介入(冠心病支架置入、冠状动脉造影术除外)、射频消融(心脏射频消融除外)可纳入医疗保险支付范围费用大额医疗补助支付比例再提高10%;应用立体定向放射装置、单光子发射电子计算机扫描装置、器官、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植、置换可纳入医疗保险支付范围费用大额医疗补助支付比例提高10%。
    七、调整门诊血液透析医疗保险基金支付比例、将转院及异地人员门诊血液透析纳入医疗保险支付范围
    (一)市级统筹地区实行定点医院、参保职工和医疗保险基金三方分担,具体为:
支付范围
定点医院(%)
参保职工(%)
医疗保险
基金支付(%)
基本医疗保险基金最高支付限额内
6
在职14、
退休13
在职80、
退休81
大额医疗补助最高支付限额范围内
6
8
86
    (二)参保职工转院、异地人员在选定医院行门诊血液透析,在执行我市计费标准基础上可纳入医疗险支付范围费用按如下规定支付:
支付范围
参保职工(%)
医疗保险
基金支付(%)
基本医疗保险基金最高支付限额内
在职26退休24
在职74退休76
大额医疗补助最高支付限额范围内
13
87
    八、将“多耐药肺结核、慢性活动性肝炎”纳入门诊特殊病支付范围,月医疗费用限额标准分别为400元、350元。
    九、城镇职工基本医疗保险医疗服务设施(床位费)可纳入医疗保险支付范围标准调整为:
    三级定点医疗机构20元/床.日;二级定点医疗机构12元/床.日;一级定点医疗机构(含社区卫生服务中心)8元/床.日。
    十、提高大额医疗补助最高支付限额
    将大额医疗补助最高支付限额由11.5万元提高到12.5万元。一个参保职工在一个参保年度内可享受的医疗保险待遇由15万元提高到16万元。
    十一、以上政策调整和补充从二零一零年元月二十日起执行。
  
 
 
咸阳市人力资源和社会保障局       咸阳市财政局
 
 
                               二〇一〇年一月十八日

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