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关于调整我市城镇居民基本医疗保险有关政策的通知(咸人社发〔2009〕302号)
〖时间:2011-11-22 16:19:19 | 浏览:13894
 
各县市区人事和劳动社会保障局,市医疗保险基金管理中心:
    为进一步完善我市城镇基本医疗保险政策,提高参保居民的待遇水平,根据《陕西省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇居民基本医疗保险政策有关问题的通知》(陕人社发〔2009〕31号)、《陕西省人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅关于进一步完善城镇基本医疗保险门诊特殊病有关问题的通知》(陕人社发〔2009〕177号)、《陕西省人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》(陕人社发〔2009〕178号)和《陕西省人力资源和社会保障厅、财政厅关于完善城镇基本医疗保险有关政策的通知》(陕人社发〔2009〕199号)文件精神,经市政府同意,现对我市城镇居民基本医疗保险有关政策做如下调整:
    一、 扩大城镇居民基本医疗保险参保范围
    (一)我市辖区内的国有关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加城镇职工基本医疗保险确有困难的,由市政府报经省人民政府批准后,可参加城镇居民基本医疗保险。
    (二)原城镇集体企业没有参加城镇职工基本医疗保险的退休人员、下岗失业人员和进城务工、未参加新型农村合作医疗的农民工,可参加城镇居民基本医疗保险。
    (三)达到法定退休年龄且未参加城镇职工基本医疗保险的城镇人员,可以在户籍所在地参加城镇居民基本医疗保险。
    (四)灵活就业人员可自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。
    二、提高基本医疗保险待遇
    (一)降低学生儿童参保个人缴费标准
    城镇中小学阶段的学生、少年儿童(0-18周岁)参加城镇居民基本医疗保险按学年缴费,个人缴费标准调整为每人每学年20元;低保、重度残疾的中小学阶段的学生、少年儿童(0-18周岁)个人缴费标准调整为每人每学年10元。
    (二)提高基本医疗保险基金最高支付限额
    一个参保年度内城镇中小学阶段的学生、少年儿童基本医疗保险基金最高支付限额提高到5万元,患白血病及其他恶性肿瘤的,最高支付限额提高到6万元;其他城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额提高到3.6万元。
    (三)调整基本医疗保险基金支付比例
    三级定点医院50%;二级定点医院70%;一级定点医院75%;社区卫生服务中心85%。在一级定点医院和社区卫生服务中心住院,符合基本医疗保险规定的医疗费用报销最低不低于50%。
    (四)调整住院起付标准金
    将参保居民住院起付标准金调整为:
    1.城镇中小学阶段的参保学生、少年儿童(0-18周岁):三级定点医院400元;二级定点医院180元;一级定点医院90元;社区卫生服务中心50元。
    2.参保城镇居民(18周岁以上):三级定点医院700元;二级定点医院300元;一级定点医院160元;社区卫生服务中心100元。
    异地急诊住院起付标准金和个人自付比例按我市同级定点医疗机构标准执行。
    (五)增加按病种结算疾病,调整按病种结算疾病医疗费用限额标准及基金支付限额标准
    新增人工半髋关节置换(双侧)、人工全髋关节置换(双侧)、人工膝关节置换(双侧)等三种,病种结算疾病调整为:(具体见下表)
       医院等级
 费用限额
 基金支付
 
病种名称
三级医院
二级医院
医疗费用限额(元)
基金支付限额(元)
医疗费用限额(元)
基金支付限额(元)
冠心病支架置入(一个支架)
33000
13200
32000
12480
冠心病支架置入(二个支架)
45000
18000
44000
17160
冠心病支架置入(三个支架)
57000
22800
56000
21840
永久单腔起搏器置入
21000
8400
20000
7800
永久双腔起搏器置入
38000
15200
37000
14430
人工半髋关节置换(单侧)
14000
5600
12700
4950
人工半髋关节置换(双侧)
22000
8800
20000
7800
人工全髋关节置换(单侧)
21000
8400
19100
7450
人工全髋关节置换(双侧)
35000
14000
31800
12400
人工膝关节置换(单侧)
22000
8800
20000
7800
人工膝关节置换(双侧)
36000
14400
32700
12750
冠状动脉搭桥术(停跳)
47000
18800
46000
17940
冠状动脉搭桥术(不停跳)
40000
16000
39000
15210
心脏射频消融术
14000
5600
13000
5070
  (医疗费用限额指可纳入医疗保险基金支付范围的医疗费用部分。可纳入医疗保险基金支付范围的费用低于基金支付限额时医疗保险基金按可纳入医疗保险基金支付范围费用支付。参保居民因上述治疗死亡者,基金支付限额在原基础上增加医疗费用限额的10%。市级统筹地区、转院、异地急诊住院均执行此标准)
  上述疾病治疗所涉及的材料及材料费用按如下表格规定执行(未在范围的材料费用及超出材料费用限额部分由参保居民完全负担):
病种结算疾病名称
包含材料
材料费用限额(元)
冠心病支架置入    
(一个支架)
穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一,865元×2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑导丝(290元)、一个支架(11500元)
20200
冠心病支架置入   
(二个支架)
穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一,865元×2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑导丝(290元)、两个支架(11500元×2)
31700
冠心病支架置入  
 (三个支架)
穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一,865元×2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑导丝(290元)、三个支架(11500元×3)
43200
永久单腔起搏器置入
永久单腔起搏器
15000
永久双腔起搏器置入
永久双腔起搏器
32000
人工半髋关节置换(单侧)
股骨头假体全套(1套)
7000
人工半髋关节置换(双侧)
股骨头假体全套(2套)
14000
人工全髋关节置换(单侧)
髋关节假体全套(1套)
12000
人工全髋关节置换(双侧)
髋关节假体全套(2套)
24000
人工膝关节置换(单侧)
膝关节假体全套(1套)
13000
人工膝关节置换(双侧)
膝关节假体全套(2套)
26000
  (六)调整门诊血液透析统筹基金支付比例。
根据省物价局、卫生厅《关于新增和修订部分医疗服务项目价格的通知》(陕价行发〔2009〕39号)精神,门诊血液透析每次三级定点医疗机构为350元。在规定范围内的医疗费用按比例分担,其中:定点医院承担6%、参保居民个人承担45%、医保基金支付49%。
  (七)增设门诊特殊病
  在将慢性肾功能衰竭血液透析;恶性肿瘤直线加速器放疗;慢性肾功能衰竭腹膜透析;恶性肿瘤化疗;器官移植术后抗排异反应用药和白血病治疗用药纳入门诊大额慢性病的基础上,在市级统筹地区内新增设门诊特殊病:
  1.参保城镇居民基本医疗保险门诊特殊病病种及支付范围见下表:
序号
病种名称
月医疗费限额(元)
年医疗费限额(元)
医疗保险基金支付范围
备注
1
原发性高血压2级以上(含2级)
260
3120
仅限高血压病及其合并症药物治疗
享受门诊特殊病患者辅助检查治疗费用一律自费
2
冠状动脉粥样硬化性心脏病
280
3360
仅限药物治疗
3
脑血管病恢复期
340
4080
仅限药物治疗
4
慢性肾小球肾炎及肾病综合症
280
3360
仅限药物治疗
5
慢性再生障碍性贫血
325
3900
仅限药物治疗和输血治疗
6
糖尿病及糖尿病伴并发症
300
3600
仅限降糖及合并症药物治疗
7
肝硬化失代偿期
400
4800
仅限药物治疗
8
慢性肺源性心脏病
390
4680
仅限药物治疗
9
精神疾病
230
2760
仅限药物治疗
10
系统性红斑狼疮
340
4080
仅限药物治疗
11
帕金森综合症
340
4080
仅限药物治疗
12
恶性肿瘤晚期
480
5760
仅限放、化疗以外的治疗
13
慢性活动性肝炎
350
4200
仅限药物治疗
14
多耐药肺结核
400
4800
仅限药物治疗
  超过年度起付标准金(500元),在月医疗费用限额以下符合基本医疗保险政策规定的医疗费用,基本医疗保险统筹基金支付50%,个人负担50%。
  2.城镇中小学阶段的参保学生、少年儿童(0-18周岁)门诊特殊病病种范围为:
  1.支气管炎;               2.支气管肺炎;
  3.心肌炎;                 4.过敏性紫癜;
  5.泌尿系感染;             6.急性肾小球肾炎;
  7.婴幼儿哮喘;             8.血小板减少性紫癜;
  9.营养性贫血;             10.小儿脑性瘫痪;
  11.非第三方责任人所致的意外伤害。
  上述疾病可纳入基本医疗保险支付范围的费用仅限于与其疾病相关的检查及治疗费用。
  城镇中小学阶段的学生、少年儿童(0-18周岁)门诊特殊病实行起付标准金和年最高支付限额制(仅限在市级统筹地区定点医院门诊治疗者)。起付标准金为150元,每次门诊发生的可纳入医疗保险基金支付范围的费用在起付标准金以上年最高支付限额以下的部分统筹基金支付50%,个人自付50%。门诊发生的医疗费用统筹基金每人每年最高支付限额为600元。
  门诊特殊病鉴定标准、鉴定时间、鉴定程序及报销程序等参照城镇职工门诊特殊病的有关规定执行。
  (八)参保城镇居民住院治疗死亡的,最后一次住院可纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用,医疗保险基金支付比例提高10%。
  (九)城镇居民基本医疗保险医疗服务设施(床位费)可纳入医疗保险支付范围标准确定为:
  三级20元/床.日;二级12元/床.日;一级(含社区卫生服务中心)8元/床.日。
  (十)城镇居民参加基本医疗保险连续缴费满5年,首次发生的医疗费用报销比例提高3个百分点。每增加一年提高1个百分点,最高不超过10个百分点。
  三、符合参保条件的城镇居民未按要求在2009年度缴费期内办理参保缴费手续的,以后参保时除正常缴费外,由个人全额补缴既往年度的医疗保险费(其中低保、重度残疾和低收入家庭60周岁以上的老人补缴50%),并设置六个月的医疗保险待遇等待期。
  四、进一步扩大城镇职工基本医疗保险个人账户支付范围
  城镇职工基本医疗保险个人账户可用于代参保人亲属缴纳城镇居民基本医疗保险费,支付参保人员亲属在定点医疗机构住院起付标准金、门诊就医以及在定点零售药店所发生的费用。
  五、以上政策调整和补充从二零一零年元月一日起执行。
 
 
 
                                         二〇〇九年十二月二十四日

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