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咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法(咸政发〔2002〕10号)
〖时间:2011-11-22 15:24:02 | 浏览:18234
 
    第一条  根据《咸阳市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案(试行)》有关规定,结合我市几年来医疗保险运行的实际,制订本管理办法。
    第二条  城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店制度。凡经各级卫生行政主管部门核发执业许可证的公立医疗机构(医院、卫生院、门诊部、卫生所室、社区医疗服务点)和经各级医药主管部门核发药品经营许可证的医药销售单位,愿意承担职工基本医疗保险服务的,可向当地人民政府劳动和社会保障部门提出书面申请,并提供必要资料。当地人民政府劳动和社会保障部门审查合格后,发给定点医疗机构、药店资格证书。同级医疗保险经办机构从取得定点资格证书的医疗机构和药店中,根据参保职工的分布,合理确定定点医疗机构、药店的数量,并与其签定包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用支付标准或药费结算办法以及医疗费用或药费审核与控制等内容的协议,明确并规范双方的责任、权利和义务。该协议应经当地劳动和社会保障部门审查、备案。
    第三条  二级以上定点医疗机构要成立专门医疗保险管理机构(医院医保科)配备专职管理人员,其它定点医疗机构和定点药店应配备专(兼)职管理人员,与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务管理工作,审核医疗保险参保人员、《职工医疗保险证》、医保IC卡和各项医疗费用,并按要求及时准确提供、填报有关信息和报表。
    第四条  建立由当地人民政府劳动和社会保障部门牵头,医疗保险经办机构为主,聘请卫生行政部门和有关医疗专家参加的医疗质量综合考核小组,定期对定点医疗机构、定点药店的医疗保险服务质量进行综合检查考核,并对考核情况进行通报,考核结果实行末位淘汰。
    第五条  参保职工可根据就近原则,结合医疗机构、定点药店的医疗水平和服务质量,凭医疗保险经办机构颁发的《职工医疗保险证》、医保IC卡自主选择定点医疗机构、定点药店就诊或购药。
    第六条  参保职工可持《职工医疗保险证》、医保IC卡和医院处方到定点药店购药,或根据自身病情直接到定点药店选购非处方药品,从本人医保IC卡个人帐户资金中支付,个人帐户资金用完的现金自付。
    第七条  参保职工在市内定点医疗机构门诊就医,其费用凭《职工医疗保险证》、医保IC卡直接与医院结算,从个人帐户资金中支付。个人帐户资金用完的现金自付。
    第八条  参保职工在本市定点医院需住院治疗时,持本人《职工医疗保险证》、医保IC卡在医院医保科办理住院手续。住院病种符合基本医疗保险病种目录(由市医疗保险经办机构另行颁布)的,出院时,除个人自付部分(起付标准金、自费药品费、自费项目等费用)外,其余符合基本医疗规定的费用由统筹基金支付,用医保IC卡直接结算。
    第九条  起付标准金按医疗机构等级设定:一级医院为全市上年度职工社会平均工资的3%;二级医院为全市上年度职工社会平均工资的5%;三级医院为全市上年度职工社会平均工资的7%;职工每住一次院,需自付一次起付标准金。
起付标准金每两年由市人民政府劳动和社会保障部门按上年度全市职工社会平均工资调整一次。
    第十条  起付标准金以上最高支付限额以下费用,个人负担比例为:一级医院,在职职工8%,退休职工6%;二级医院,在职职工10%,退休职工8%;三级医院,在职职工13%,退休职工11%。
    第十一条  跨参保年度住院患者(含上一参保年度已发生未报销医疗费的),符合规定的医疗总费用,由出院年度统筹基金按比例支付。跨参保年度一个季度内未报销的医疗费,视为自动放弃,不再支付。
    第十二条  医疗保险经办机构对定点医疗机构门诊费用、定点药店购药费用按实际发生符合规定的医疗费用结算。
    第十三条  医疗保险经办机构对市内定点医疗机构住院费用,实行“总量控制、按月预付、年终结算”。具体结算办法由医疗保险经办机构与定点医院在签订协议时予以明确。
    第十四条  医疗保险经办机构与定点医疗机构、药店每月结算一次,每月20号前支付上月应付医疗费用总额的90%,其余10%留待年终综合考核后按考核规定予以支付,综合考核标准在签订协议时予以明确。
    第十五条  基本医疗保险用药统一执行《陕西省基本医疗保险药品目录》(以下简称《药品目录》)。《药品目录》中的甲类药品费用,按基本医疗保险规定支付;乙类药品费用,参保人员按一定比例(具体比例另行制定,最高不超过10%)自付后,剩余部分按基本医疗保险规定支付;中药饮片及药材费用,除基本医疗保险基金不予支付外,剩余部分按基本医疗保险规定支付。
    第十六条  抢救、手术使用全血或成份血,个人自付费用的20%,剩余费用按基本医疗保险规定支付。
    第十七条  定点医疗机构应严格遵守基本医疗保险药品目录,坚持因病施治,合理用药。使用目录之外的药品,要告知患者,征得患者或家属同意并签字,严禁以药易药。严禁定点药店以物代药。
    第十八条  安装国产普及型人工器官(心脏瓣膜、人工晶体、人工喉和人工髋关节)、血管支架、体内置放材料、心脏起搏器的费用;应用X—射线计算机体层摄影装置(CT)、彩色多普勒仪、高压氧治疗以及400元以上的大型医疗检查治疗项目的费用,个人先自付总费用的20%(若安装中外合资、进口人工器官、产品,个人先自付总费用的50%),剩余费用按基本医疗保险规定的比例支付。
    第十九条  应用立体定向放射装置(γ—刀、X—刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、医疗直线加速器的费用;进行肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植的费用;心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和中子治疗项目的费用,个人先自付总费用的40%(市内或转院均执行这一标准),基本医疗保险统筹基金按规定支付20%,大额医疗费用补助按规定支付40%。未参加大额医疗费用补助的单位职工,不享受大额补助。
    第二十条  参保职工在市内住院因病情需要做第十八、第十九条规定的检查或治疗项目,由定点医院副主任医师以上人员提出建议,出具病情摘要,经医院医保科审核同意,报医疗保险经办机构审批后进行,急诊可先检查、治疗,后补办手续。
    第二十一条  参保职工患病因所住定点医院条件所限或因专科疾病需转往本市其他定点医院或专科医院诊断治疗,原则上由低等级医院转向高等级医院。同级医院之间相互转院,只限于转出医院缺少某种必需的医疗设施或对症治疗手段。
    第二十二条  因市内定点医院条件所限,参保职工患病需转往本市外医院诊治的,由二级以上医院或专科医院内部组织会诊后开出转院申请,医院医保科审核登记,再经所在参保医疗保险经办机构审核同意,到指定的医院治疗。急诊患者可先转院,后补办手续。其费用个人先全额垫付,治疗结束后,持有关资料到所在参保医疗保险经办机构审核报销。
    第二十三条  参保患者转市外指定医院治疗,个人先自付审核后符合规定费用的15%,剩余部分扣除全市上年职工社会平均工资7%的起付标准金后,按市内三级定点医院比例报销。
    第二十四条  异地人员是指:(1)参保职工退休(含退养)后安置在参保所在行政辖区之外的;(2)常驻外地(外地施工、驻外办事机构、脱产学习半年以上)工作人员;(3)公差、公休、探亲的在职人员。
    第二十五条  异地人员门诊医疗费凭当地公立医院有效发票、门诊病历到所在参保医疗保险经办机构用医保IC卡从个人帐户资金中支付,个人帐户资金用完的现金自付。
    第二十六条  异地人员在当地公立医院住院治疗费用,凡符合我市病种目录规定的病种,凭住院病历复印件(加盖骑缝公章)、费用明细单、诊断证明、单位证明、《职工医疗保险证》、医保IC卡等到所在参保医保经办机构审核报销。起付标准金、个人自付比例按我市同级医院标准执行,每次最高报销金额原则上不能超过我市同级医院预付费用标准的20%。恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾衰、脑出血手术治疗大费用者,符合基本医疗保险规定的费用,先自付总费用的15%,剩余费用按我市同级医院的起付标准金和自付比例支付。
    第二十七条  参保职工(不含异地人员)患下列疾病需要门诊治疗,由本人向所在参保医疗保险经办机构提供病史资料,经审查后到指定医院治疗,治疗结束后持相关资料及有效发票到所在参保医疗保险经办机构审核报销。个人自付符合规定费用的10%,剩余费用按所就诊医院住院支付比例报销。
    大额慢性病门诊的治疗范围:
    (一)尿毒症血液或腹膜透析。
    (二)骨髓增生异常综合症治疗用药。
    (三)恶性肿瘤放、化疗。
    (四)肾移植术后抗排异反应用药。
    (五)白血病治疗用药。
    (六)再生障碍性贫血治疗用药。
上述可报销费用只限于该项疾病的治疗及药物费用,不含各项检查及化验费用。
    第二十八条  参保职工因病情需要设立治疗型家庭病床的,由本人向拟住医院提供相关病史资料,由诊治医生填写申请单,医院医保科主任审查签字后,报所在参保医疗保险经办机构审核,到指定医院复查,符合者办理家庭病床。治疗周期三个月,一个周期满后因病情需要继续设家庭病床的,须重新办理手续。
    第二十九条  治疗型家庭病床适应范围暂定为:
    (一)脑血管疾病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞)后遗症。
    (二)糖尿病及并发症。
    (三)肺心病、风心病合并心衰II度或严重心律失常。
    (四)高血压III期合并并发症。
    (五)恶性肿瘤晚期。
    第三十条  家庭病床起付标准金统一执行一级医院标准,起付标准以上部分按所就诊医院的支付比例支付。经办机构对医院按一个平均住院人次预付。
    第三十一条  恶性肿瘤、肝硬化晚期、慢性肾衰、白血病、脑出血手术治疗在市内定点医院住院费用,实行个人、定点医院和医疗保险经办机构三方分担的结算办法。具体分担比例为:三级医院个人(含退休人员,下同)自付25%,医疗机构承担20%,统筹基金支付55%;二级医院个人自付23%,医疗机构承担18%,统筹基金支付59%;一级医院个人自付20%,医疗机构承担16%,统筹基金支付64%。
一级医院只限收治本单位参保职工患上述疾病的晚期治疗。
    第三十二条  体外震波碎石门诊治疗,医保经办机构给定点医院每人次平均费用1500元,其中个人(含退休人员)自付25%,统筹基金支付75%。
    第三十三条  精神病住院治疗符合规定的医疗费用,个人(含退休人员)自付20%,统筹基金支付80%。
    第三十四条  肺结核病住院治疗分段计算,符合规定的费用总额在4000元以下的,个人(含退休人员,下同)自付25%,统筹基金支付75%;费用总额在8000元以下的,个人自付30%,统筹基金支付70%;费用总额在8000元以上的个人自付35%,统筹基金支付65%。
    第三十五条  定点医疗机构、定点药店工作人员有下列行为之一的,医保经办机构除追回不合理费用外,并按协议的有关条款进行处罚。劳动和社会保障部门对情节严重的要进行通报批评,限期整改,拒不整改或整改无效的,取消定点资格。
    (一)参保职工患病住院未临床治愈而让其出院或停药、自费等违反医疗保险政策者;
    (二)擅自提高收费标准,增加收费项目,未按药品批零差价规定计价的;
    (三)参保职工挂床住院、借证住院、分解住院人次、随意减免起付标准金的;
    (四)将医疗保险范围外的费用列入医疗保险基金支付范围的;
    (五)以医谋私增加参保患者的医疗保险费用,损害参保职工权益的;
    (六)其它违反职工医疗保险有关规定的。
    第三十六条  参保职工将本人《职工医疗保险证》、医保IC卡借给他人就诊者,通报批评,追回所发生的医疗费用,冻结借卡人医保IC卡半年以上。
    第三十七条  参保职工及家属、亲友等,有权利对定点医疗机构、定点药店违反医疗保险政策规定的人和事进行投诉,投诉情况经医疗保险经办机构调查核实,将罚款总额的20%奖励给投诉人。定点医疗机构、定点药店一年内被投诉达到3次的,给以通报批评、责令整改;被投诉达到5次以上的,由劳动和社会保障行政部门取消其定点资格。
    第三十八条  定点医疗机构、定点药店因医(药)务人员责任和技术造成的医(药)疗事故按有关规定处理。
    第三十九条  《职工医疗保险证》、医保IC卡遗失、损坏、冻结期间发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付。
    第四十条  打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、性病、交通肇事医疗保险基金不予支付。
    第四十一条  因私出国和赴港、澳、台地区探亲、进修、考察、讲学期间等所发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付。
    第四十二条  基本医疗诊疗项目、诊疗规范、服务设施范围、开支范围、不予开支范围等其他内容,按国家、陕西省有关规定执行。
    第四十三条  自然灾害、突发性疾病流行和其它突发性因素造成的大范围危、急、重病人的医疗费用,由政府综合协调解决。对参保人员在一个参保年内因患大病,个人应该负担的费用数额过大,确实影响个人生活的,参保单位可以给予适当困难救助。
    第四十四条  劳动和社会保障部门负责对医疗保险经办机构管理行为的监督。组织社会有关方面对医疗保险工作实施检查和监督。劳动和社会保障行政部门、卫生行政部门负责对医、患、管三者发生纠纷的协调处理。
    第四十五条  本管理办法由咸阳市人民政府劳动和社会保障部门负责解释。
                                         
咸阳市城镇职工基本医疗保险
参保与缴费管理办法
 
    第一条  根据《咸阳市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案(试行)》(以下简称《实施方案(试行)》)有关规定,结合我市几年来医疗保险运行的实际,制订本管理办法。
    第二条  基本医疗保险参保实行属地管理,由市人民政府劳动和社会保障部门统一规划,强制实施。
    第三条  基本医疗保险参保工作由市各级医疗保险经办机构按属地管理原则组织实施。
    第四条  参保单位在参加基本医疗保险时,必须同时参加大额医疗补助。
    第五条  基本医疗保险费暂由同级地税部门负责征收,缴财政专户统一管理;大额医疗补助费由医疗保险经办机构负责征收,单独管理,接受同级财政与审计部门监督。
    第六条  参保单位职工按照权利与义务对等原则,根据缴费状况享受相应医疗保险待遇。
    第七条  各级医疗保险经办机构在组织实施参保规划时,要积极帮助参保单位解决实际困难。各参保单位也要指定有关部门或专(兼)职人员做好配合与准备工作。对参保工作进展缓慢的单位,医疗保险经办机构可以书面形式通知参保单位,限定参保时间。参保单位拒不接收通知或未按规定时间参保的,由同级人民政府劳动和社会保障部门责令限期改正,拒不改正或情节严重的,依照有关法律法规申请人民法院和地税部门从应参保之月起强制征收医疗保险费。
    参保单位范围按《实施方案(试行)》有关规定执行。                                             
    第八条  参保单位从参保之月起,向下顺延12个月为一个参保年度,即“医疗保险参保年”。一个参保年度到期前15日内,参保单位必须持上一参保年度月工资报表、工资发放表、退休费发放清单或退休人员退休审批文件、参保人员工资调整、人员变动表、参保职工医保IC卡等资料到医疗保险经办机构办理年检。
    第九条  参保单位办理医疗保险的程序为:
    (一)市、县市区财政拨款单位提供编制册、财政工资发放表;非财政拨款单位提供社会保险(医疗保险)登记证件;
    (二)填报职工医疗保险《单位登记表》、《个人登记表》,提供本单位上年度工资报表、连续12个月职工工资发放表、人员花名册、养老保险核定的退休人员退休费发放清单或退休人员退休审批文件等;
    (三)填写《职工医疗保险证》、医保IC卡,并按规定粘贴照片;
    (四)按规定缴纳《职工医疗保险证》、医保IC卡工本费,医疗保险费;
    (五)领取《职工医疗保险证》、医保IC卡。
    第十条  参保单位参保中途发生更名、分立、合并、破产、终止等情况时,必须及时到医疗保险经办机构办理有关手续,并缴清医疗保险费。新设立或新组建单位正式成立30日内必须按规定为职工办理基本医疗保险。
    第十一条  单位一经参保,除政策规定可以退保外,中途不得停保。确因特殊原因中途停保的,再次参保时,重新办理参保手续,单位全体人员从缴费的第7个月享受统筹基金保险待遇和大额医疗补助待遇。
    第十二条  经市经贸委认定,市劳动和社会保障局核准的困难企业,以全市职工社会平均工资为基数,按4.2%的比例只缴纳社会统筹基金。企业全部缴纳确有困难的,也可以由企业与个人共同负担。参保职工不设立个人帐户,只享受基本医疗保险中按规定由社会统筹基金支付的待遇。
    困难企业的认定条件为:已停产或半停产一年以上,且连续三年亏损,工资停发半年以上。
    第十三条  参保单位退休人员占本单位参保总人数比率在30%以上的,超出部分人员由单位以本单位退休人员平均退休费为基数,按单位缴费比例缴纳基本医疗保险费。
符合第十二条规定的困难企业中的上述人员,缴纳比例按4.2%执行。
退休人员比率每年核定一次;已参保单位在年检时依照本办法处理。
    第十四条  参保单位连续三个月欠费或未按规定时间年检的,视为自动停保。
    第十五条  参保单位除老红军、离休人员、二等乙级以上革命伤残军人、符合劳人险[1983]3号文件规定的建国前参加革命工作享受离休待遇的退休老工人不参加基本医疗保险外,其余符合参保条件的人员必须统一全部集体参保,单位不得以任何理由限制职工参保或人为减少参保人数,职工个人也不得以任何理由拒绝参保。
    第十六条  单位参保后,个别人员因某种原因未能同时参保的,一经发现,单位必须立即补办并负责补缴此类人员未参保期间的医疗保险费(含大额医疗补助缴费)。
补缴未参保期间医疗保险费人员,不予补划个人帐户和享受医疗保险待遇。参保人员中途退(停)保又重新要求参保的,按本条办法处理。
    第十七条   已参保单位中的已参保人员,个人辞职、有偿解除劳动关系等,愿意继续参加医疗保险的,可以全市在岗职工平均工资为缴费基数,按单位缴费和个人缴费比例之和继续缴纳医疗保险费,享受同等政策待遇。达到法定退休年龄的,享受退休人员医疗保险待遇。
    本条规定只适用于原参保单位和个人无欠费,无中途停保,个人接原参保单位参保年度继续不间断参保人员,不符合上述任一条件者,不能享受本条政策规定待遇。
    第十八条  国有破产企业职工参加基本医疗保险按《陕西省人民政府关于国有破产企业职工参加基本医疗保险有关问题的通知》(陕政发[2001]70号)精神办理。自主择业军转干部的医疗保险问题按《关于转发〈关于贯彻(自主择业的军队转业干部安置管理若干问题的意见)的实施意见〉的通知》(咸军转发[2001]09号)精神办理。
    第十九条  已参保单位新增人员必须在新增次月办理医疗保险参保手续,逾期视为未按期参保人员,按补费有关规定执行。
    第二十条  在一个参保年度内,参保职工的身份(指在职或退休)不予改变。
    第二十一条  职工个人以本人上年度月平均工资收入,参照参保上月工资收入确定本年度应缴费基数。属下列情况的,按以下规定执行:
    (一)职工个人月平均实际工资收入低于本人档案工资的,以本人档案工资作为缴费基数;
    (二)停薪留职、休长假、歇劳保、与单位协议保留社会保险关系等类人员,以本市上年度社会平均工资为基数缴纳基本医疗保险费;
    (三)内退人员以本人档案工资作为缴费基数;
    (四)补缴医疗保险费人员缴费基数以本人最新工资收入为依据,但若缴费基数低于上年在岗职工平均工资时,以上年在岗职工平均工资作为缴费基数;
    (五)企业下岗失业人员的缴费基数按省、市最新规定执行;
    (六)参保单位工资实行效益挂钩、计件、内部承包或其他形式,造成工资不固定或无法准确核实者、非公有制企业、民办非企业单位、乡镇企业等缴纳医疗保险费,个人缴费基数不得低于全市上年度社会平均工资。
    职工工资收入严格按照国家统计局规定的职工工资总额口径进行统计。
    第二十二条  职工个人缴费基数低于全市上年度社会平均工资60%的,单位和个人均以60%为基数缴纳;职工个人缴费基数高于全市上年度社会平均工资300%的,单位和个人均以全市上年度社会平均工资300%为基数缴纳。超过300%以上部分,不再作为缴纳医疗保险费和核定个人帐户的基数。上年社会平均工资尚未公布前,以上上一年在岗职工平均工资替代。
    第二十三条  职工个人缴费基数一旦确定,在一个参保年度内不得变动。职工个人中途退保、停保,须缴清全年医疗保险费。
    第二十四条  退休人员核定划入个人帐户基数(基本退休费)严格执行养老保险社会化发放标准,超出部分和由行业、单位负担部分或自定补助部分不得计入。
    第二十五条  在职职工个人缴费基数和退休人员基本退休费每年核定一次。单位人均缴费基数一般要高于本单位退休人员平均退休费。
    第二十六条  基本医疗保险费由参保单位按医疗保险经办机构核定的缴费基数和《实施方案(试行)》及其配套政策规定的缴费标准向同级地税部门申报缴纳;大额医疗补助费和增补个人帐户部分由参保单位直接向同级医疗保险经办机构缴纳。
    第二十七条  基本医疗保险费原则上按季缴纳,一次缴费较多的,也可按月缴纳。属下列情况的,一次性缴清全年或六个月医疗保险费:
    (一)年缴费额低于3万元的,一次性缴清全年医疗保险费;
    (二)年缴费额在3万元以上,10万元以下的,一次性缴清六个月医疗保险费。
    第二十八条  大额医疗补助费和增补个人帐户部分一次性缴清全年费用。
    第二十九条  基本医疗保险费按月缴纳的,缴费期为每月的10日前;按季缴纳的,缴费期为每季第一个月的20日前;按年(半年)缴纳的,缴费期为每年(半年)的第一个月。
    第三十条  大额医疗补助费和增补个人帐户部分在办理参保或年检时同步缴纳,剩余部分在参保年度下半年的第一个月内缴清。
    第三十一条  应由个人缴纳的医疗保险费由参保单位代收代缴。
    第三十二条  新参保单位在享受医疗保险待遇前,必须缴清首次应缴医疗保险费。
    第三十三条  参保单位隐瞒工资收入,提供虚假工资报表或不按规定缴纳医疗保险费的,按国务院《社会保险费征缴暂行条例》有关规定予以检查和处罚,同时医疗保险经办机构停止该单位职工医疗保险待遇。
    第三十四条  本管理办法由咸阳市人民政府劳动和社会保障部门负责解释。
                                       咸阳市城镇职工大额医疗补助办法
 
    第一条  为完善我市城镇职工医疗保险体系,减轻参保职工患大病时的医疗费负担,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和《陕西省城镇职工大额医疗补助暂行办法》(陕劳社发[2001]308号)文件精神,结合我市几年来医疗保险运行的实际,制订本办法。
    第二条  大额医疗补助主要用于解决以下费用:
    (一)参保职工一个参保年度内超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上,5万元(不含基本医疗最高支付限额)以下的医疗费用;
    (二)基本医疗部分支付费用项目中未支付的部分费用;
    (三)未列入基本医疗支付范围但已普遍开展的高新技术项目的部分费用;
    (四)未列入基本医疗支付项目的器官、组织移植所需要的器官源或组织源的部分费用。
    第三条  大额医疗补助缴费标准为5元/人.月(含退休人员),原则上由职工个人负担,单位代收代缴。职工个人负担有困难的,单位可酌情补助。
    第四条  参加基本医疗保险的单位必须同时参加大额医疗补助。困难企业、破产企业不能同步参加的,以后再参加时,大额医疗补助待遇从缴费的第七个月开始享受。
    第五条  参保职工必须按年度一次性足额缴纳大额医疗补助费,未按时足额缴纳或中断缴纳的,全体参保职工不得享受本年度大额医疗补助待遇。
    第六条  一个参保年度内符合基本医疗统筹基金支付范围的医疗费用超出基本医疗统筹金最高支付限额以上,大额医疗补助最高限额以下部分,大额医疗补助费支付92%,职工个人(含退休人员)支付8%。
    第七条  基本医疗支付部分费用的诊疗项目所发生的规定范围内的医疗费用,个人负担40%,基本医疗统筹基金负担20%,大额医疗补助负担40%。
    第八条  未列入基本医疗支付范围的已普遍开展的高新技术治疗(不含检查)项目,如采用眼科准分子激光治疗仪、光子刀、介入、射频治疗等;未列入基本医疗支付项目的器官、组织移植所需要的器官源或组织源,按下列规定分段计算报销:
    符合规定的费用在5000元以下的,大额医疗补助报销40%;5001∽10000元以下的,报销30%; 10001元以上的,报销20%。
    第九条  参保职工发生第七、第八条所列的医疗行为时,必须提前向医疗保险经办机构提出申请,经同意后,在指定的医疗机构进行治疗。否则,大额医疗补助不予支付。
    第十条  本办法中第六、第七、第八条所规定的报销费用合并计算,一个参保年度内报销不得超过5万元。
    第十一条  参保职工使用大额医疗补助基金时,所需费用先由个人全额垫付,治疗结束后,持住院证明、住院病历复印件(加盖骑缝公章)、收费清单、诊断证明、单位证明等必要资料在医疗保险经办机构审核后按规定范围和比例报销。
    第十二条  大额医疗补助费由医疗保险经办机构统一管理,接受劳动、财政和参保职工监督。大额医疗补助基金和基本医疗保险基金分开运行,分别核算,不相互挤占和挪用。
    第十三条  组织医疗技术专家对大病和疑难病进行研究、咨询和论证,建立单独台帐及特殊病种档案资料,以及组织医药专家对大病医疗药品目录的遴选评审等所需费用,由医疗保险经办机构提出计划,同级人民政府劳动和社会保障部门审核,财政部门复核后,可在大额医疗补助费中开支。
    第十四条  大额医疗补助适用的用药范围、诊疗规范等医疗服务管理要求按《咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法》执行。
    第十五条  大额医疗补助运行到一定阶段,资金若有节余,经市人民政府劳动和社会保障部门同意,医疗保险经办机构可以向商业保险再投保,进一步减轻患病职工的经济负担。
    第十六条  本办法由咸阳市人民政府劳动和社会保障部门负责解释。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
咸阳市城镇职工基本医疗保险个人
帐户与医保IC卡管理办法
 
    第一条  根据《咸阳市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案(试行)》(以下简称《实施方案(试行)》)有关规定,结合我市几年来医疗保险运行的实际,制订本管理办法。
    第二条  个人帐户是基本医疗保险基金的组成部分,建立城镇职工基本医疗保险制度要逐人设立个人帐户。
    第三条  个人帐户资金来源和划分办法按《实施方案(试行)》中的有关规定执行。医疗保险经办机构在每一个参保年初结转个人帐户上年结余本金及利息,同时一次性划入个人帐户当年资金。
    第四条  有条件的参保单位,可以缴费基数的1%为起点,另外给参保职工增补个人帐户资金。增补时在职和退休人员可以是同一比例,也可以采用不同比例。
    第五条  个人帐户实行独立核算,计息参照人民银行三个月整存整取存款利率确定。
    第六条  个人帐户的使用范围按《实施方案(试行)》和相关配套文件的规定执行。在规定的使用范围内,职工本人自主使用,超出不补,结余滚存,可以结转使用,可以继承。
    第七条  职工在本市范围内调动工作,由调入单位携带《职工医疗保险证》、医保IC卡及有关调动证明到医疗保险经办机构办理个人帐户转移手续。参保职工调往本市以外的,个人帐户可随同转移,也可将帐户余额一次性退还本人。同时该职工须交回《职工医疗保险证》、医保IC卡。
    第八条  参保职工死亡后,其个人帐户资金有余额的,其余额按法定继承顺序依法继承。参保单位须按规定提供死亡职工直系亲属名单,并经有继承权的直系亲属签字同意指定一人继承或多人共同继承,继承人负责交回死亡职工《职工医疗保险证》、医保IC卡。
死亡职工无继承人的,个人帐户余额转入社会统筹基金。
    第九条  参保职工有权随时查询个人帐户资金状况,医疗保险经办机构要提供必要的技术服务和帮助。
    第十条  参保单位因各种原因中途停止缴费,医疗保险经办机构按规定停止该单位全体职工个人帐户使用。若个人帐户支出已超出实际缴纳金额,差额部分由参保单位负责补足;参保单位拒不履行的,由同级人民政府劳动和社会保障部门申请人民法院强制执行。
    第十一条  医保 IC卡由医疗保险经办机构统一编号和设置密码,按参保对象逐人核发。医保IC卡的设置和使用受国家法律、法规保护,任何单位和个人不得毁损、涂改或试图解密、重新设置,否则将负法律责任。
    第十二条  医保IC卡和《职工医疗保险证》配套使用,是职工就医、购药、结算、记帐的唯一凭证。职工本人必须妥善保管,不得转借、冒用或涂改。不慎丢失或损坏时,应及时向医疗保险经办机构报告,申请补换。
    第十三条  医保IC卡实行年检制度。参保单位一个参保年度到期前15日内,应及时到医疗保险经办机构办理年检,并按规定缴纳年检费用。逾期未办理者,医疗保险经办机构停止该单位全体参保人员医疗保险待遇。在此期间发生的医疗费用和引发的其他后果,属个人责任的,由个人承担,属单位责任的,由单位负责。
    第十四条  参保人员因调动、身份变化(指在职变退休)、医保IC卡丢失、损坏、死亡等原因需换、补、销医保IC卡的,由单位经办人员持有效证明及时到医疗保险经办机构办理,并按规定缴纳有关费用。
在职变退休人员的医保IC卡更换统一在年检时办理。
    第十五条  医保IC卡丢失、损坏自医疗保险经办机构收到挂失、补办有关证明后,至次月10日后予以办理。挂失后3日内及以前医保IC卡中个人帐户资金被他人冒用,发生的医疗费,由职工本人负责。
    第十六条  医保IC卡记录实行与医疗保险经办机构数据库记载对帐制度。若二者记录不符,医保IC卡在30日内暂停使用,由医疗保险经办机构负责查清原因。30日内仍未查明原因,可再延长15日追查。属个人责任的,按有关规定进行处罚,追回损失,暂停医疗保险待遇6—12个月;属医疗保险经办机构责任,或无法确定责任方时,医保IC卡恢复使用,医疗保险经办机构按规定报销职工本人在此期间发生的属于基本医疗保险范围之内的医疗费用。
    第十七条  参保单位在规定时间内未缴纳基本医疗保险费,本单位全体参保职工医保IC卡暂停使用,待单位缴清费用后可恢复使用。
    第十八条  本管理办法由咸阳市人民政府劳动和社会保障部门负责解释。

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